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Gastroenterology:超扩大细胞内镜监测溃疡性结肠炎时的一个意外发现 | 个案研究

发表时间:2020-06-29 19:31:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

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病历资料


患者女,44岁,有24年的溃疡性结肠炎(UC)病史,既往频繁来我院就诊。患者的UC为全结肠型,在过去的3年中,依靠口服美沙拉嗪(剂量:4.8 g/d)维持在缓解期。


患者接受了常规内镜监测(该患者每年做一次内镜检查),结果发现,患者的全结肠型UC在内镜下达到了粘膜愈合状态,但直肠下部可见一轻微凸出表面(凸出约5mm)的红色病变

 

医生使用了超扩大细胞内镜(Endocytoscopy,Olympus公司)(辅以亚甲蓝和结晶紫染色),以进一步评估病变。

 

超扩大细胞内镜图像显示,细胞核大,呈圆形,排列不规则,有不规则的裂隙(图A)。


图A 超扩大细胞内镜下表现


诊断为何?

 

答案揭晓


正确诊断为溃疡性结肠炎相关的结直肠癌(UC-CRC)。

 

根据活检标本,该病诊断为腺癌,超扩大细胞内镜检查结果与该诊断一致(图B)。


图B 活检病理结果


与健康人群相比,UC患者的结直肠癌(CRC)风险上升十分显著。

 

Olympus公司的超扩大细胞内镜(EC,Endocytoscopy系统)是一种新型的内镜系统,包括一个520倍的接触式光学显微镜系统,它集成在结肠镜的末端。与普通放大内镜相比,EC的超放大能力允许对胃肠道病变进行细胞层面观察,可用于诊断CRC。

 

尽管如此,它在与结肠炎相关结直肠癌诊断中的应用却少见报道。该项研究结果表明,超扩大细胞内镜能用来获得结肠炎相关结直肠癌细胞核层面的信息。

 

最重要的是,由于炎症的存在,结肠炎相关的结直肠癌往往很难诊断,超扩大细胞内镜的使用能减少不必要的活检。

 

知识小课堂:UC-CRC


UC发生癌变



IBD患者癌变的发生率是正常人群的5-8倍,且患病年龄越小,病程时间的延长会增加癌变的风险。UC-CRC是UC最严重的并发症,占UC患者死亡原因的10% - 15%。

 

Eaden等的一项Meta分析结果显示:UC患者10、20、30年的癌变风险分别为2.0%、8.0%和18.0%,总癌变风险约为3.7%。


UC-CRC的发病年龄较散发性结直肠癌更低,其发病模式呈“慢性炎症?不典型增生?癌变”过程,较“腺瘤?腺癌”进展更为迅速,平均病程约为16.3 年。

 

病程>10年、病变范围累及全结肠、伴有不典型增生的结肠息肉是UC-CRC发生的独立危险因素,对于具有以上高危因素的UC患者,应定期行肠镜复查或预防性结肠部分切除术。

 

UC-CRC的预防


1

内镜监测

 

异型增生在溃疡性结肠炎癌变过程中具有重要意义,是溃疡性结肠炎肠镜筛查监测中的重要观察指标。

 

目前,普遍认可的UC - CRC筛查和监测指南为美国胃肠病学院(ACG)颁布的指南,具体如下:

 

(1)在疾病缓解期进行结肠镜检查;

 

(2)溃疡性结肠炎发病后8 - 10年应进行结肠镜筛查;

 

(3)全结肠炎、左半结肠炎分别在发病8 - 10年、15 - 20年后定期行结肠镜监测;

 

(4)结肠镜检查频率应随病程延长而增加,如全结肠炎患者在第2、3、4个10年应分别每3年、2年、1年检查1次;

 

(5)每10 cm肠段随机取2 - 4块活检标本,对可疑癌变区均应活检;

 

(6)溃疡性结肠炎伴有原发性硬化性胆管炎(包括肝移植)的患者应每年行结肠镜检查。


但也有学者认为,所有的炎症性肠病患者在发病8 - 10年后均需开始行内镜监测。新型内镜技术,如色素内镜、共聚焦显微内镜、放大内镜、窄带成像技术、自体荧光成像有助于提高异型增生和早期癌的诊断。

 

2

化学预防

 

(1)5-氨基水杨酸


5-氨基水杨酸是轻中度溃疡性结肠炎诱导缓解和维持缓解的一线药物,有良好的耐受性,不良反应小,抗炎作用疗效确切。

 

通过发挥减少炎症反应、阻断NF-kB通路,稳定内环境,诱导细胞凋亡,抗恶性增殖,抗氧化,减少异常隐窝病灶等作用,对降低UC-CRC发生率有确切疗效。

 

(2)熊去氧胆酸


熊去氧胆酸临床上主要用于原发性胆汁性肝硬化、胆固醇型胆结石、原发性硬化性胆管炎等肝胆系统疾病的治疗,可以减少内源性胆汁酸的肝毒性,保护肝细胞膜,且可以减少HLA I类和mA II类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达,且兼有免疫调节作用。

 

熊去氧胆酸用于伴有原发性硬化性胆管炎的溃疡性结肠炎,有预防UC-CRC的作用

 

有资料显示,熊去氧胆酸不能降低不典型增生及UC-CRC的发生率,但可以降低死亡率降低低度不典型增生继续往高度不典型增生转化的风险。

 

(3)伊那西普


TNF-α为结肠炎相关肠癌发生和发展的重要中介。伊那西普是一种新型的抗肿瘤坏死因子的新药,属全人可溶性受体融合蛋白,可溶性抗肿瘤坏死因子融合蛋白,是TNF-α拮抗剂,可以通过抑制TNF-α起到控制炎症、阻断病情进展的作用。

 

(4)叶酸


溃疡性结肠炎患者结肠黏膜上皮细胞的DNA甲基化和细胞增殖活性均明显增加。因此,可能发生细胞动力学变化而发展为结直肠癌。

 

叶酸可维持正常DNA甲基化进程和DNA前体稳态水平,并可抑制直肠黏膜上皮细胞的增殖。因此,叶酸可能对结直肠癌有化学预防作用,可以作为UC-CRC预防药物。

 

溃疡性结肠炎患者叶酸的吸收常因疾病本身而受影响,加之肠道丢失增多及磺胺吡啶的竞争抑制等。因此,溃疡性结肠炎患者常有叶酸不足甚至缺乏,溃疡性结肠炎患者需补充叶酸,这也是防治UC-CRC的方法之一。

 

(5)其他


可能有化学预防作用的药物有他汀类药物、钙剂、类固醇类等。

 

他汀类药物如氟伐他汀能降低炎症反应、辛伐他汀有促进细胞凋亡和抑制血管再生的作用,可能有抑制癌变的作用;

 

钙剂可以降低腺瘤性息肉的发生,但尚无明显证据证明其可以降低UC-CRC的发生率。

 

口服或局部使用皮质类固醇有抗肿瘤作用,但不良反应多,不适合用于化学预防。


3

预防性直肠结肠切除术

 

预防性直肠结肠切除术可明显降低UC-CRC的发生率,但由于该术式有侵入性,创伤大,还可能造成术后并发症,影响患者术后生活质量。因此,应权衡利弊,综合考量。


参考文献:

[1]Fukunaga S, Kusaba Y, Tsuruta O, Use of endocytoscopy for ulcerative colitis

surveillance: A case study, Gastroenterology (2019), doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.11.018.

[2]Kombluth A,Sachar DB.Ulcerative colitis practice guideline in adults (update):American College of Gastroenterology,Practice ParametersCommittee [J].Am J Gastroenteml,2004,99(7):1371-1385.

[3]张春霞,吴小平。溃疡性结肠炎相关性结直肠癌研究进展[J]。临床内科杂志。2014, 31(2):85-87。

[4]顾焱晖,韩广森,张世甲。溃疡性结肠炎相关性结直肠癌的危险因素分析 [J]。中华消化外科杂志。2017, 16(7) :736-740。













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责任编辑:蔡学森