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DLBCL-CSCO指南解读

发表时间:2020-06-30 18:20:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型。在中国DLBCL占所有NHL的40.78%,占所有淋巴瘤的35.75%。近年来,治疗方案的不断优化以及新药的不断研发,为DLBCL患者的治疗提供了新的选择。5月23日,《2020版CSCO淋巴瘤诊疗指南》重磅发布,对弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断和治疗进行了进一步的更新,小编结合最新的指南进行了归纳,供大家参考。


2020版CSCO弥漫大B细胞淋巴瘤更新要点:
01
治疗前评估

I级专家推荐中将艾滋病毒更新为人类免疫缺陷病毒。


02
病理学的基因诊断

将“双打击”或“三打击”淋巴瘤更换为高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排,同时注释中新增WHO分类中被单独列为“高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排”;利用PCR技术检测IGH重排由I级专家推荐改为II级专家推荐。


03
治疗方面
  1. 初治的年轻中高危和高危患者,目前无标准治疗方案,Ⅰ级专家推荐首选进入临床试验,并在指南注释中也加以说明。

  2. 初治患者增加了“目前尚缺乏来那度胺+R-CHOP、伊布替尼+R-CHOP或DA-EPOCH-R优效于R-CHOP的依据,且需注意毒副反应。来那度胺+R-CHOP可能改善IPI非低危患者的生存;其作用可能不取决于ABC亚型;伊布替尼+R-CHOP可能改善<60岁及双表达的non-GCB亚组的生存;DA-EPOCH-R可能改善IPI 3-5分亚组的生存。”

  3. 初治老年患者的治疗,指南注释新增“对于70岁以上或一般状态差的老年患者,可考虑R-GemOx(吉西他滨-奥沙利铂+利妥昔单抗)等方案;60-80岁患者可采用来那度胺维持”。

  4. 初次复发/进展符合移植的患者,II级专家推荐中新增了临床试验,Ⅲ级专家推荐新增了异基因造血干细胞移植。

  5. 初次复发/进展不符合移植的患者,增加了临床试验的I级专家推荐。≥2次复发/进展的患者,无论是符合移植还是不符合移植条件的患者,均新增了临床试验的I级专家推荐。


新版CSCO指南中DLBCL内容共由4部分组成,包括:治疗前评估、病理诊断、分期及治疗。下面小编将分别进行介绍。


1
治疗前评估


DLBCL治疗前必须进行以下检查项目:


注释:对于高危患者应行诊断性腰椎穿刺术检查。流式细胞术可以提高脑脊液中淋巴瘤细胞的检测率


2
病理诊断


CSCO指南中,DLBCL依靠组织病理学和免疫组化分析明确诊断。CD20+、CD3-是DLBCL的典型免疫表型,其他免疫组化指标用于DLBCL亚型的分类。



更新版的指南指出“5-15%的DLBCL具有MYC重排,可与BCL2重排同时发生,也可与BCL6重排同时发生,称作“双打击”或“三打击”淋巴瘤,WHO分类中被单独列为“高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排”,预后不良,目前尚无有效的治疗措施。”


3
DLBCL分期


参照2014版Lugano分期标准。


*根据2014年Lugano改良分期标准,不再对淋巴瘤的大包块(bulky)病灶进行具体的数据限定,只需在病例中明确记载最大病灶之最大径即可;II期伴有大肿块的患者,应根据病理类型及疾病不良预后因素而酌情选择治疗原则,如伴有大包块的惰性淋巴瘤患者可选择局限期治疗模式,但是伴有大包块的侵袭性淋巴瘤患者,则应选择进展期治疗模式。


4
DLBCL的治疗


对于DLBCL初治患者,应根据患者年龄、IPI/aaIPI评分以及剂量增加方案的可行性进行分层治疗。若条件允许,推荐进入临床试验。


基于年龄和预后的分层治疗(年龄≤60年轻患者)



在新版指南中强调:“对于年轻高危或中高危患者,目前尚无标准治疗方案,应首选进入临床试验。最常用的治疗为8R联合6-8个疗程CHOP21方案。”


并增加了“目前尚缺乏来那度胺+R-CHOP、伊布替尼+R-CHOP或 DA-EPOCH-R优效于R-CHOP的依据,且需注意毒副反应”。来那度胺+R-CHOP可能改善IPI非低危患者的生存;其作用可能不取决于ABC亚型;Phoenix 研究对比伊布替尼联合R-CHOP与安慰剂联合R-CHOP治疗未治non-GCB DLBCL患者的疗效发现,无论是ITT人群还是ABC亚组患者,EFS均无显著性差异。通过亚组分析发现伊布替尼联合R-CHOP可能改善<60岁患者的EFS和OS;由于DLBCL是一组具有高度异质性的疾病,为了提高DLBCL的疗效,研究者曾尝试采用强度更高的方案来进行治疗。DA-EPOCH-R方案是临床常用的强化方案之一,然而CALGB/Alliance 50303研究显示,DA-EPOCH-R和R-CHOP作为DLBCL一线治疗的OS和EFS无显著差异。亚组分析中,DA-EPOCH-R可能改善IPI 3-5分亚组的生存。


基于年龄和预后的分层治疗(老年患者)



新版指南注释中提到:“对于70岁以上或一般状态差的老年患者,可考虑R-GemOx等方案;60-80岁患者可采用来那度胺维持。”


2018年6月,徐卫教授团队在《Lancet Haematol》发表了一项单臂2期试验,评估R-GemOx方案作为DLBCL老年患者一线治疗的疗效。结果显示,患者3年PFS为49%,3年OS为65%,R-GemOx方案可考虑作为老年初治DLBCL患者的治疗选择。


REMARC研究中对R-CHOP一线治疗反应的老年弥漫性大B细胞淋巴瘤患者(DLBCL)接受来那度胺维持治疗后,无进展生存期(PFS)显著延长。



对于复发/难治患者(适用于初发时接受足量利妥昔单抗和蒽环类化疗的患者),推荐选择其他与CHOP无交叉耐药的药物(二线方案化疗或个体化方案)或临床试验。



新版指南在复发/难治患者治疗注释中,新增“西达本胺、泽布替尼等新药联合治疗亦体现出初步疗效。如有条件,推荐患者进入新药临床研究,包括嵌合抗原受体(CAR)-T细胞治疗”;基于KEYNOTE-013等研究结果,新增“对于复发/难治的原发纵隔大B细胞淋巴瘤,除了按照复发/难治DLBCL方案进行治疗,可考虑PD-1单抗等药物”。


DLBCL治疗方案汇总



小结
  • 对于DLBCL初治患者,应根据患者年龄、IPI/aaIPI评分以及剂量增加方案的可行性进行分层治疗。若条件允许,推荐进入临床试验研究。

  • 对于复发/难治患者的治疗,除了选择二线化疗或个体化方案外,进入新药临床研究也是一种可行的治疗途径。


参考文献:

1. 2020 CSCO淋巴瘤诊疗指南.

2. 诊断学理论与实践,2012,11(2):111-115.

3. J Clin Oncol. 2019;37(15):1285-1295.

4. J Clin Oncol. 2019;37(21):1790-1799.

5. Lancet Haematol. 2018;5(6):e261-e269.

6. J Clin Oncol. 2017;35(22):2473-2481.



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责任编辑:蔡学森