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一文了解,重症患者艰难梭菌感染的管理

发表时间:2020-07-13 18:05:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

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艰难梭菌感染(CDI)经常被低估。对于重症患者来说,CDI是一个严峻的问题,其在很大程度上与抗生素的使用和滥用有关,需要采取明确的预防和治疗措施。

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危险因素

已知应用广谱抗菌药是所有患者CDI的危险因素,克林霉素、头孢菌素和氟喹诺酮类药物是报道最多的与CDI相关的抗生素。此外,碳青霉烯类和甲氧氨苄嘧啶/磺胺类药物也有过相应报告,但相关性较低。抗菌药物管理计划鼓励医生谨慎使用广谱抗生素,选择合适的剂量和疗程来减少CDI。


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感染控制

艰难梭菌定殖是医院和重症监护室(ICU)内后续CDI的独立危险因素。虽然不建议对无症状携带者进行治疗,但这些人群可在感染传播中发挥作用。目前仍无足够的证据支持对无症状携带者进行积极监测和隔离。


有证据表明,采取防护措施(手套和防护服)、隔离感染患者以及使用含氯湿巾是预防感染传播的基本策略。在院内可应用以次氯酸钠为基础的消毒剂并用肥皂水洗手。另外,实施强有力的抗生素管理计划是减少CDI负担的基础,限制抗生素的应用必不可少。

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CDI的诊断

依据最新指南,CDI的诊断主要依赖于临床表现,即新发腹泻(定义为未成形大便每日≥3次),存在经实验室检查证实的粪便中CD产毒菌株或毒素相关的个体危险因素。


实验室诊断CDI的方法包括细菌培养,分子检测,酶联免疫吸附法(ELISA)检测以及谷氨酸脱氢酶抗原(GDH)检测。


CDI的最佳诊断方法仍存在争议,综合考虑不同方法的敏感度、特异性、耗时、费用等因素,《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》推荐使用两步法或三步法进行CDI诊断。


(1) 三步法:即首先使用谷氨酸脱氢酶(GDH)试验初筛,GDH阳性进行毒素酶免疫方法(EIAs)试验,二者结果不一致使用细胞毒性试验(CCTA)、产毒素培养(TC)或核酸扩增试验(NAATs)确证(图1) 。


图1 艰难梭菌感染推荐实验室诊断流程三步法

GDH:谷氨酸脱氢酶;CCTA:细胞毒性试验;TC:产毒素培养;EIAs:酶免疫方法;NAATs:核酸扩增试验 CDI:艰难梭菌感染


(2) 两步法:即同步联合检测GDH和毒素EIAs试验,二者结果不一致使用CCTA、TC或NAATs确证(图2) 。


图2 艰难梭菌感染推荐实验室诊断流程两步法

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CDI的治疗

CDI的治疗取决于疾病的严重程度。2017年美国感染病协会(IDSA)指南仅通过白细胞计数>15000/mm^3或血清肌酐水平> 1.5 mg/d定义严重CDI。


对于非重症CDI初始发作,IDSA指南推荐万古霉素(125mg,口服,4次/d)或非达霉素(200mg,2次/d)治疗。


对于重症患者,万古霉素的剂量增加至500mg,4次/d,并静脉注射甲硝唑(500mg,3次/d)。值得注意的是,已有研究报告了替加环素作为重症CDI的治疗方法。


图3  ICU内CDI的治疗流程

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ICU内的特殊挑战

CDI患者管理中的一个重要的内容是停止刺激性抗生素的应用,推荐作为CDI的辅助策略。通过早期治疗,ICU内获得性CDI与患者死亡率增加并不独立相关,并且对ICU内住院时间没有显著影响。在这种情况下,ICU医生应及时治疗疾病,如在几小时内不能获得检测结果,应在等待结果的同时开始治疗。


对于检测结果为阴性的患者,临床医生应考虑重复检测,推荐用于临床症状恶化的患者。尽管缺乏证据,但对于血流动力学不稳定且没有明确诊断的危重患者,即使为非典型表现者,也应在短时间内(48h)重复检测。


危重患者可进展为暴发性CDI(FCDI),表现为低血压、休克、肠梗阻或巨结肠症。在表现为肠梗阻的患者中,当疑似CDI时,可采用直肠拭子替代粪便样本。中毒性巨结肠的影像学表现结肠扩张(结肠横向宽度>6cm),与全身毒性症状相关,需要心肺支持。


如果出现全身毒性,应立即对患者进行外科治疗评估。手术包括保留直肠的次全结肠切除术或分流回肠造口术,并在术后进行万古霉素灌肠。

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粪菌移植在ICU内的应用

粪菌移植(FMT)是将健康供体的粪便微生物移植至患者的胃肠道,进而恢复肠道微生物群。FMT是治疗复发性CDI的一种高效疗法,也可能作为ICU内CDI患者的一种有效的治疗方法。


尽管FMT在肠道菌群重建和与菌群失调相关疾病的治疗方面很有前途,但在了解其在危重患者中的应用的可行性时还需要澄清一些问题,包括患者和供者的选择,准备方式,给药途径和时机。FMT应在抗生素治疗停止后进行,目前还需要更多的证据证实FMT在危重患者管理方面的作用。


参考资料:

1.中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识.协和医学杂志.2017,8(2-3):131-138.

2.Wu KS, Syue LS. Cheng A.et al.Recommendations and guidelines for the treatment of Clostridioides difficile infection in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2020 Feb 14. pii: S1684-1182(20)30012-8. doi: 10.1016/j.jmii.2020.02.002.

3.Massimo Antonelli1,Ignacio Martin?Loeches.et al.Clostridioides difficile (formerly Clostridium difficile) infection in the critically ill: an expert statement.Intensive Care Med

. 2020 Feb;46(2):215-224.  doi: 10.1007/s00134-019-05873-x.

责任编辑:蔡学森