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心衰治疗,专家建议院内即起始使用这种药物

发表时间:2020-07-13 19:29:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【



这是一例临床诊断为扩张型心肌病的患者,院内未及时启动血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)治疗,出院后心衰症状及肾功能等进行性减退,在换用沙库巴曲缬沙坦后,患者病情进展终被阻击,心脏重构改善,心衰症状及心室重构指标均好转,从侧面揭示了及时院内启动ARNI的必要性。



点评专家


胡大清 主任医师


武汉亚洲心脏病医院心血管门诊主任。担任中华医学会会员、中华医学会心血管分会会员;湖北省高评委成员、中华医学会湖北省医疗事故鉴定委员、武汉市医疗事故鉴定委员、武汉市江汉区调解委员会专家委员等社会职务。


主编或参编出版专业技术书籍等12部,发表医学论文40余篇。

多次参加加拿大心血管学术年会、新加坡国际学术年会、欧洲49界糖尿病年会,国内心血管病长城会议等学术交流活动。

ARNI,院内起始很重要


血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的问世是近年心衰领域最引人关注的突破,其被证实疗效优于传统治疗药物管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),与β受体阻滞剂、螺内酯组成了心衰治疗的“新金三角”。虽然ARNI疗效优异,但其应用时机仍有可探讨之处。
 
急性失代偿心衰会导致患者频繁住院,而住院期间是处方循证药物、优化治疗方案的绝佳时机,心衰患者一旦出院,治疗时机就稍纵即逝。在ARNI问世前,针对心衰住院治疗的证据相对有限,醛固酮受体拮抗剂并未获得阳性结果,ACEI及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物缺乏良好设计的随机对照研究,仅有IMPACT-HF研究显示了卡维地洛的获益趋势。
 
ARNI沙库巴曲缬沙坦上市后,研究不断推进,针对不同患者群的证据也不断积累。PARADIGM-HF研究证实了门诊心衰患者应用的获益。PIONEER-HF及TRANSITION研究则补充了其在心衰住院患者、新诊断心衰患者中的获益。

与依那普利相比,心衰住院患者稳定后起始沙库巴曲缬沙坦治疗,可显著减低氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平达29%,若院内由依那普利转换至沙库巴曲缬沙坦,NT-proBNP水平更可降低达35.8%。此外,院内起始沙库巴曲缬沙坦治疗,更可显著降低临床严重复合终点风险达46%。
 
由此可见,病情稳定后院内起始治疗是ARNI的正确应用时机,可通过及时逆转神经内分泌激活和心脏重构,给患者带来更多获益。


院外“亡羊补牢”,心衰终获逆转


病例


(本病例由重庆大坪医院曾敬医生提供)

 病例资料 


基本情况:


患者,男,58岁。因“活动后喘累8月余”入院。
 
现病史:

患者入院前8月(2017年11月)无明显诱因下出现活动后喘累,平地快步走或爬缓坡后均可出现,患者未重视、未治疗。

2月前,突发呼吸困难,为端坐呼吸,伴有咳粉红色泡沫痰,就诊于外院,诊断“急性左心衰”,予以纠正心衰等治疗后患者症状缓解,后回当地医院继续治疗;当地医院予螺内酯20 mg qd、氯吡格雷25 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn等治疗。现患者诉活动后喘累较前加重,轻微活动后即可诱发,遂就诊于我院。
 
既往史:

10年前因甲状腺功能亢进行同位素治疗,1月前外院检查示功能低下,予左甲状腺素钠100 μg qd治疗。5年前有腔隙性脑脑梗死病史。否认糖尿病、高血压病史。

 
个人史:

抽烟30余年,约20支/天,已戒烟半年。少量间断饮酒史,具体量不详。
 
体格检查:

体温36.6℃、血压116/68 mmHg、脉搏85次/分、心率85次/分。神志清楚,无颈静脉怒张,胸廓无畸形,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界扩大,心尖搏动位于左锁骨中线处,心律85次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部及神经系统查体阴性。双下肢不肿。

  辅助检查

实验室检查:

NT-proBNP 700.73 pg/mL、肌酐73 μmol/L。
 
心电图:

窦性心律,左室高电压。
 
冠脉造影检查:

左主干、前降支、回旋支光滑未见明显狭窄,右冠脉光滑未见明显狭窄。
 
胸片:双肺纹理增多,心影增大。
 
心超:

左房、右房、右室增大,左室增大,二尖瓣中度返流,三尖瓣局限性返流,左室舒张功能降低,左室射血分数(LVEF)51%。
 

图1:患者入院心超
 
入院诊断:

扩张型心肌病、全心增大、二尖瓣、三尖瓣返流、心功能Ⅲ级、甲状腺功能减退。
 
治疗经过及随访情况:

①初始诊疗方案。给予如下初始诊疗方案后,患者出院。
 
表:患者初始治疗方案


②病情变化。2018年8月13日,患者夜间如厕起立后发生晕厥1次,持续约1分钟后自行苏醒,醒后记忆力正常,无肢体活动障碍。

患者自诉出院后规律服药,规律监测血压,血压90~100/50~60 mmHg,脉搏80~90 bpm,活动后喘累好转不明显,且伴有肢体乏力,复查NT-proBNP 443.28 pg/mL,心超示LVEF 40%、肌酐122 μmol/L。考虑患者心衰改善不明显,停用培哚普利,予沙库巴曲缬沙坦50 mg bid治疗。
 
12月患者来院复查,诉活动耐量明显增加,无下肢乏力。此时复查肌酐85 μmol/L。心超示LVEF 72%;二尖瓣轻度返流;三尖瓣、主动脉瓣局限性返流,左心房前后径(34毫米)、左心室前后径(46毫米)、右心房横径(36毫米)、右心室前后径(24毫米)及横径(34毫米)均明显缩小。胸部X线示双肺纹理增多。
 
③病史小结。患者诊断明确,初始予ACEI联合β受体阻滞剂、螺内酯抗心衰治疗,但患者出现肌酐明显升高,血压不耐受情况,后更换为沙库巴曲缬沙坦联合β受体阻滞剂、螺内酯治疗,患者血压、肌酐恢复至正常水平。沙库巴曲缬沙坦明显改善了患者临床症状,提高了患者生活质量,降低了患者的住院率。

 专家点评

胡大清教授对该病例做出如下点评:

男性患者58岁,因活动后喘累8个月入院。既往有甲亢(碘131同位素治疗)病史及抽烟史。入院后体检心界扩大、心律齐、无杂音。实验室检查:NT-proBNP 700.73 pg/mL;。

心电图:窦性心律;

冠脉造影:左主干及三支血管未见明显狭窄,排除冠心病。胸片心影增大、二尖瓣中度返流、左心室内径 52毫米、射血分数(EF):51%。

诊断:1:扩张型心肌病、全心增大、二尖瓣返流、心功能III级;2:甲状腺功能减退。
 
患者诊断明确,最初治疗方案“金三角”培哚普利叔丁胺片、琥珀酸美托洛尔、螺内酯。病情稳定出院,后出现晕厥1次及活动后喘累再次门诊就诊。

查NT-proBNP 443.28 pg/mL,心脏彩超:左室前后径56毫米,EF:40%,左室后壁动度稍减弱。

调整治疗方案:沙库巴曲缬沙坦50 mg bid、停用培哚普利叔丁胺片、半月后滴定沙库巴曲缬沙坦100 mg bid。后患者症状消失,左心室前后径46毫米、EF:72%、二尖瓣返流轻度。治疗效果明显。
 
此病例使用沙库巴曲缬沙坦配伍比“金三角”有效,没有起始使用沙库巴曲缬沙坦,效果不佳。说明早期应用沙库巴曲缬沙坦,才能更早获益。同时逐渐滴定至沙库巴曲缬沙坦的靶剂量,效果更明显。


本文仅供医学专业人士阅读和参考。


责任编辑:蔡学森