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宽QRS波心动过速如何诊断?来一试身手!|挑战心电图

发表时间:2020-07-13 18:10:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

29岁女性,既往短暂的阵发性心悸病史,心电图显示宽QRS波心动过速,遂转入我院进行电生理检查。既往无心血管病史。胸片和经胸超声心电图未发现异常。患者未服用任何药物。心悸时的12导联心电图如图1所示。临床心动过速的心电图如图2所示。



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图1所示宽QRS波的意义是什么?临床心动过速的机制为何?

图1 入院时的12导联心电图
房室传导正常的窦性心律,宽QRS波伴右束支传导阻滞与伴早发孤立性宽QRS波交替出现,与临床心动过速相同。

图2 心动过速的12导联心电图
规则的单形性宽QRS波心动过速,在125bmp时伴右束支传导阻滞形态。下壁导联有明显的1:1室房传导伴负向P波。


心电图解释

 

宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导或束支传导阻滞,以及预激性心动过速(通过辅助旁路进行顺行传导的心动过速)。
 
在本例患者中,临床心动过速表现为不典型的右束支传导阻滞形态(与窦性心律时的QRS波形态不同),QRS波电轴右偏,上升支粗顿,下壁导联1:1房室传导伴P波倒置。V1-V5导联的QRS波为正,提示心室激活起源于基底部。因此,心动过速有两种可能:①起源于左室基底部的特发性室性心动过速(二尖瓣环后或心外膜)或预激性心动过速(尽管无基线预激)。心动过速时的1:1室房传导不能除外上述任何机制。
 
尽管许多心电图算法可以区分室性心动过速和室上性心动过速,其区分室性心动过速和预激性心动过速的能力有限(12导联心电图的形态与起源于心室基底部的室性心动过速相同)。相比之下,窦性心律期间出现的更宽的早搏QRS波(图1)与心动过速期间的宽QRS波(图2)形态相同,因此不太可能发生任何类型的室上心律失常,室性心动过速为临床心动过速最可能的机制。
 
对图2心电图进行详细评估显示,在更宽的早搏QRS波前,T波上升支有一处下凹,或为一个负向的逆行P波,这与临床心动过速时观察到的情况类似。根据这些发现,不能完全除外存在不明显左侧旁道介导的预激性心动过速。
 
电生理检查表明,基线窦性心律期间无心室预激。值得注意的是,发现了2条不典型旁路:一条隐匿的后间隔衰减性旁路(仅逆行传导),1条仅顺行的左后旁路,传导减弱,传导时间长(图3)。

过早激动的更宽的QRS波持续出现,表明搏动通过隐匿的后间隔旁道自发顺行传导,随后在左后旁道上顺行传导,传导时间较长(图3和图4)。
 
图3 Ⅰ、Ⅲ、V1和V5导联心电图及希氏束、冠状窦及右心室心尖区域的腔内心电图,在第2和第5次搏动时过早出现的孤立性宽QRS波
心电图显示,窦性心律、正常的房室传导、无预激与顺行性搏动交替出现。冠状窦导管远端位于冠状窦近端1/3处。
 
图4 图3中Ⅱ导联的详细心电图(上)和梯形图(下)解释
上图:星号为宽QRS波早搏波,箭头为逆行的负向P波;
下图:实心箭头表示通过两条旁路的传导。灰色虚线箭头表示正常传导系统中,隐匿的逆向房室传导阻滞。
 
电生理检查易诱发临床心动过速,证实了旁路-旁路介导的心动过速(预激环形运动性心动过速)为心律失常的机制,如图5。
 
图5 电生理现象示意图
A:经后间隔旁路逆传的回波,随后通过左后旁路进行顺行传导;
B:临床心动过速的发病机制。这是包含两条辅助旁路的预激性环形运动心动过速,经后间隔旁路逆传激动心房,经左后旁路激动心室,但激动传导时间较长。
AP1指后间隔旁路;AP2指左后旁路
 
随后两条旁路均被成功消融,与隐匿旁路相关的顺行传导相关的宽QRS波早搏消失,不能再诱发心动过速。随访3年显示,患者无任何症状。
 

医脉通编译自:Miguel A. Arias, Alberto Puchol, Marta Pachón. When You Hear Hoofbeats in the Distance But Find Zebras. Circulation. 2020; 141: 2026–2030.


责任编辑:蔡学森