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咯血、大咯血的诊断和处理,这篇文章讲的很明白!│临床必备

发表时间:2020-09-16 18:45:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

咯血是一种临床上很常见的症状,未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。


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如何判断咯血量和危及生命的因素


对于咯血量的估计有不同的定义,通常规定24h内咯血大于500mL(或1 次咯血量 100 mL 以上)为大量咯血,100~500mL为中等量咯血,小于100mL的为小量咯血。实际临床上准确估计咯血量有时很困难。咯血时的血中可能会混有痰液或唾液,而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。有时单次咯血量大于 100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
 
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关:
 
1. 单次咯血量;
2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧,不敢咳嗽;
3. 反复咯血,咽喉部受血液刺激,加上患者情绪高度紧张,容易引起支气管痉挛,血液凝块淤积在气管、支气管内,堵塞呼吸道;
4. 长期慢性咯血导致混合性感染,慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭;
5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射;
6. 老年体弱咳嗽反射减弱;
7. 反复咯血的患者,当其处于休克状态再次咯血时,虽然咯血量不大,因无力将血咳出,容易造成窒息死亡;
8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息,其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。


咯血的病因和部位


咯血的病因较多,涉及全身多个系统。在我国,最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。其中青少年多见于肺结核和支气管扩张,老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
 

诊断


1. 临床诊断路径
 
咯血的临床诊断路径见图1.

图1 咯血的临床诊断路径
 
鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况:

(1)可以造成大咯血危及生命的疾病:支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
(2)具有传染性的疾病:痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
(3)预后不良的恶性肿瘤,如支气管肺癌、白血病等。
 
2. 诊断评价
 
对于大多数咯血患者,标准的X线胸片是明确咯血原因的首选检查。在X线胸片不能明确出血原因的情况下,应把胸部CT作为进一步的检查。若病史和体格检查支持病因是静脉栓塞,则需要胸部增强CT明确诊断。
 
实验室检查应包括全血细胞计数以评估血细胞比容、血小板数量和凝血功能。肺出血-肾炎综合征也可有咯血表现,肾功能和尿常规不可漏检。急性肾功能不全、尿检红细胞和红细胞管型阳性应高度怀疑小血管炎,需要完善抗中性粒细胞胞质抗体(AN-CA)、抗基底膜抗体和抗核抗体检查以协助诊治。若患者伴有咳痰,需完善痰液革兰染色和抗酸染色和细菌培养。
 
若以上检查均不能明确诊断,则需考虑支气管镜检查。对于许多有吸烟史的患者,气道检查应为明确新发咯血病因的检查之一。由于吸烟增加了患者罹患支气管肺癌的风险,且CT不能清晰可靠地显示支气管内部的损伤,故在疾病的众多诊断方法中,支气管镜起着举足轻重的作用。
 

治疗


应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施,包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。止血药物可以选择垂体后叶素、酚妥拉明、6-氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶等。当考虑肺部存在感染时,同时给予抗感染治疗。
 
原则上咯血患者不用镇咳药物,鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者,考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15~30mg,每天2~3次,或给予含有可待因的复方制剂,如止咳糖浆10mL,每日3次。或右美沙芬15~30mL,每日3次口服,禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射,从而导致血块堵塞气道造成窒息。
 
安慰患者消除紧张焦虑情绪,必要时给予小剂量镇静剂,如地西泮2.5mg,每日2~3次,或5~10mg肌肉注射,心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。
 

大咯血如何处理


大咯血约占所有咯血患者的5%,通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。
 
1. 检查
 
若可以获得完整的病史和情况允许进行体格检查时,临床时间和共存症状可能为诊断咯血病因提供线索。在患者气道和血流稳定后,应立即进行诊断检查。若患者存在感染症状、近期进行过外科手术、使用抗凝或抗血小板药物及恶性肿瘤史、TB和基础肺疾病可能有助于揭示疑似病因。除此之外,应排除鼻衄和呕血等,其他出血原因。
 
一项针对80例大咯血患者进行的研究中,胸片仅能识别出46%病例的出血部位,仅提示35%患者的出血原因。CT和支气管镜检查可以作为大咯血患者进一步的诊断工具。但是CT检查对大咯血患者存在一定的局限性,不但需要时间,而且在操作时需要患者保持仰卧位,易发生窒息。在急性大咯血病情危及患者生命时不宜进行急诊胸部CT扫描。
 
2. 处理
 
致命性大咯血第一步需通过气道内插管为随后的机械通气建立人工气道。由于大部分大咯血来源于气道损伤,因此通过胸部影像学检查或支气管镜检查(通常使用硬质支气管镜)明确出血部位将为后续的治疗提供便利。
 
(1)保持气道稳定,隔离出血源
 
立即控制气道和隔离出血源非常重要。有几种隔离出血源的方法。如果已知出血侧,将患者移至侧卧位,出血侧朝下,防止出血进入健侧肺。
 
对于大量咯血患者,在可能的情况下,推荐插管使用内径≥8.5mm的ETT。在可能的情况下,使用可弯曲支气管镜取出阻塞血栓和放入支气管封堵器。放置支气管封堵器和Fogarty球囊的方法可见图2C。在没有球囊堵塞的情况下,使用ETT选择在左侧或右侧主干进行插管可隔离出血的肺。因左侧主支气管有更长的解剖结构,与右侧相比,更适合ETT球囊封堵(图2A)。双腔ETT可以用来隔离两侧肺,常用于胸外科手术,但是这种作用在大咯血中已不再适用。因为其管腔不允许常规可弯曲支气管镜有效的取出血块,图2B。
 
 


图2 A~D,大咯血气道控制。A,使用较大(内径≥8.5 mm)的气管导管(ETT)固定左主支气管。ETT可容纳治疗性的可弯曲支气管,如图所示,可有效吸入左侧溢出的任何血液。B,双腔插管(DLT)是大咯血最不理想的选择,如图所示,小管腔仅能通过较小的儿科支气管镜,取出血栓的效率低下。图中右侧出血,且血液溢出至对侧,DLT管腔被血凝块堵塞,从任何一侧清除血块均是次优选择。C,放置支气管封堵器,预防血液溢出至对侧。如图所示,可对患者使用较大的ETT插管(内径≥8.5mm),支气管封堵器可以保护右主支气管。该操作在左侧出血时特别有用,因为右主支气管使用ETT常引起右上叶阻塞,影响右肺的通气和氧合。D,左侧出血的患者,使用硬质支气管镜对左侧主支气管插管。硬质支气管斜面可保护右侧气道,而且使用硬质支气管和治疗性可弯曲支气管能有效的抽吸血液。如图所示,该方法不但可控制出血侧,而且可保护健康肺侧。右侧肺和无凝血块的左侧肺均可通气,硬质支气管可容纳治疗干预工具,如肿瘤减灭术、热消融和可弯曲支气管镜。
 
(2)可弯曲支气管镜
 
可弯曲支气管镜在大咯血时具有多种不同的作用。无论是侧卧位,选择性插管,置入支气管封堵器,取出血凝块或治疗目的。其多功能性和移动性使可弯曲支气管镜成为很有用的工具,尽管可弯曲支气管对治疗病情稳定伴轻度咯血患者的时机仍存在争议,但在病情不稳定的患者中,首选早期支气管镜检查来定位出血,使用支气管封堵器隔离出血,或选择性插管和排出气道出血。
 
对于转运不安全和气管插管及肺隔离至关重要的不稳定患者,可以选择可弯曲支气管镜检查,并且如果情况允许,可在床旁进行。如果通过可弯曲支气管镜不能有效清除血块,可借助冷冻探针,将探针嵌入血块中可以有效的取出血块,见图3。
 

图3 冷冻探针用于冷冻和取出阻塞右侧和左侧主支气管和气管的大血块。
 
支气管镜检查还允许将药物直接滴入出血部位。冰生理盐水和肾上腺素稀释液都被认为会引起局部血管收缩,在无严格证据的情况下被广泛使用。使用冰生理盐水已是较为普遍的做法,但是滴注的冰生理盐水量通常较小。与冰生理盐水相比,支气管内使用肾上腺素的疗法受到质疑,尤其是对冠状动脉痉挛和心律失常的患者。
 
(3)硬质支气管镜
 
在大咯血的治疗中,与可弯曲支气管镜相比,硬质支气管镜检查是一种高效工具。硬质支气管镜可立即隔离任一主支气管同时保证通气和上气道的稳定。大的阻塞性血块可迅速从气道内抽出。此外,较大的通道可同时容纳其他工具,如可弯曲支气管镜、支气管封堵器、热消融术、烧灼器械或肿瘤减灭和填塞工具(图2D,图4)。可弯曲支气管镜与硬质支气管镜联合使用,可更好地评估上叶和更远端的气道。考虑到需要专门的设备和培训,硬质支气管镜检查可能无法普遍获取。
 

图4  保护左侧气道,通过硬质支气管镜侧端维持通气,并控制右侧出血。
 
(4)支气管动脉栓塞术(BAE)
 
气道稳定和止血成功后,大多数大咯血患者需要确定性的治疗。通常以经皮BAE的形式。自1972年被使用以来,BAE是微创且高效的咯血控制方法。在一项BAE的系统性回顾分析中,研究者对22项研究,共3265例患者进行分析,结果认为BAE的初始成功率为70%~99%。但是,出血的复发率高,在30天高达58%的患者复发出血。而且,尽管BAE技术在不断发展,但是复发咯血的发生率保持不变。BAE术后复发风险包括曲霉菌球、TB、支气管扩张等。栓塞动脉再通、存在未完全栓塞的动脉和新的侧枝供血可引起BAE失败。
 
(5)外科手术
 
尽管手术曾被认为是危及生命咯血的唯一可用疗法,通过可弯曲支气管镜,CT扫描和介入放射学的改进,手术的适应证不断变化。但是,对于与医源性肺动脉破裂有关的大咯血、复杂的动静脉畸形或继发于曲霉菌球的难治性咯血,严重肺脓肿和胸部创伤都应及时考虑将手术作为一线治疗。在其他情况下,如果相应的治疗方法失败,手术仍是紧急应急措施。考虑到手术的相关风险较高,初始干预首选BAE或局部支气管镜控制。手术结局较差的风险因素包括年龄,肺切除术,酗酒,术前需要输血或使用血管加压药。
 
参考文献:
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责任编辑:蔡学森