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一文了解,肺真菌病治疗药物的选用和注意事项!

发表时间:2020-09-17 18:01:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【


近年来,肺部真菌感染呈持续增多趋势,尤其随着社会老龄化、糖尿病、恶性肿瘤、血液系统疾病、广谱抗生素不恰当地使用及免疫抑制剂的应用,均可导致机体免疫功能下降,是肺部真菌感染的重要原因。本文为您介绍常见肺真菌病治疗药物的选用与使用注意!文末附抗真菌药物的选用。


肺真菌病是指由真菌引起的肺部疾病,主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变,广义地讲可以包括胸膜和纵膈。
 
肺部真菌病的治疗药物

引起真菌病的真菌种类目前以念珠菌、霉菌、组织胞浆菌为最常见,其次为新型隐球菌、球孢子菌、毛霉菌等。抗真菌药物可分为两性霉素B及其含脂制剂、吡咯类、棘白菌素类、嘧啶类抗真菌药物。
 

1. 两性霉素及其含脂制剂



两性霉素B 现有品种为两性霉素B 去氧胆酸盐和3种含脂制剂:两性霉素B 脂质复合体(ABLC)、两性霉素B 胆固醇复合体(ABCD)和两性霉素B脂质体(L-AmB)。
 
(1)适应证
 
两性霉素B 去氧胆酸盐适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗:隐球菌病、芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病,由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病,由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病,曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。
 
两性霉素B 含脂制剂适用于肾功能不全患者侵袭性曲霉病、不能耐受有效剂量的两性霉素B去氧胆酸盐,以及两性霉素B 去氧胆酸盐治疗无效的侵袭性真菌病患者。两性霉素B 脂质体还可用于中性粒细胞缺乏伴发热疑为真菌感染患者的经验治疗。
 
(2)禁忌证与慎用

禁忌证:对本药过敏者,严重肝病患者
慎用:轻至中度肝病患者,肾功能损害者
 
(3)使用注意
 
两性霉素B 毒性大,不良反应多见,但该药有时是某些致命性侵袭性真菌病唯一疗效比较肯定的治疗药物,因此必须权衡考虑是否选用本药。
用药期间应定期测定肾功能、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等,以尽早发现异常,及时处理。应避免联合应用其他肾毒性药物。
原有严重肝病者不宜选用本类药物。
原有肾功能减退,或两性霉素B 治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应,不能耐受两性霉素B(去氧胆酸盐)治疗者,可考虑选用两性霉素B 含脂制剂。
本类药物需避光缓慢静脉滴注,常规制剂每次静脉滴注时间为4~6 小时或更长;含脂制剂通常为2~4 小时。
本类药物属于妊娠期B类药物,孕妇确有应用指征时方可使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
 

2. 吡咯类



吡咯类包括类三唑和咪唑类,具有广谱抗真菌作用,三唑类中已上市品种有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑,主要用于治疗侵袭性真菌病。咪唑类药物常用者有酮康唑等,主要为局部用药。


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氟康唑


(1)适应证

用于念珠菌、隐球菌的治疗,还可用于经细胞化疗或放疗后恶性肿瘤易感者预防真菌感染,治疗免疫功能正常的地方性深部真菌病、类球孢子菌病、球包子菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病等。可参考的临床应用有用于疑为念珠菌病的抗真菌经验治疗。
 
(2)禁忌证与慎用
 
禁忌证:对本药或其他唑类过敏或有过敏史者,妊娠期妇女。
慎用:肝、肾功能不全者,有潜在引起心律失常的患者,哺乳期妇女。不推荐6岁以下婴儿使用。
 
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伊曲康唑

 
(1)适应证

静脉注射液适用于中性粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗,还适用于治疗肺部及肺外芽生菌病,组织胞浆菌病,以及不能耐受两性霉素B 或两性霉素B 治疗无效的曲霉病。口服制剂可与本品注射剂序贯使用,用于中性粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗。
 
(2)禁忌证与慎用
 
禁忌证:对该药过敏者、室性心功能不全(CHF及有CHF病史)患者与妊娠期妇女。
慎用:肝功能异常者,心脏局部缺血或瓣膜疾病患者,明显的肺部疾病患者,水肿性疾病患者,肾功能不全者和老年患者。不推荐用于儿童。
 
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伏立康唑

 
(1)适应证

侵袭性曲霉病,对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染
 
(2)禁忌证和慎用

禁忌证:对本药过敏或有过敏者
慎用:有其他抗真菌药过敏史者,严重肝功能减退者,有潜在心律失常风险(如伴有心肌病、低钾血症、曾进行具有心脏毒性化疗)的患者(有发生尖端扭转型室性心动过速的报道)。不推荐用于2岁以下儿童。

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泊沙康唑

 
(1)适应证

13 岁及以上严重免疫功能缺陷患者,预防侵袭性曲霉病和念珠菌病。此外,该药在体外对毛霉属、根霉属等接合菌具良好抗菌活性。
 
(2)禁忌证与慎用
 
禁忌证:对该药或其他唑类抗真菌药过敏者
慎用:有其他吡咯类抗真菌药(如氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、三康唑)过敏史者,心律失常风险升高的患者,恶性血液病患者,肝肾功能不全者。
 
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酮康唑


(1)适应证

用于治疗念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。口服有肝毒性,用药过程中应密切监测患者。因其肝毒性,近年临床应用减少,以皮肤局部应用为主。
 
(2)禁忌证与慎用

禁忌证:对本药及其他咪唑类药过敏者,急、慢性肝病患者,头皮破损或感染时,禁用本药洗剂。
慎用:胃酸缺乏者(可引起本药的吸收明显减少),酒精中毒者,肝功能受损者,老年患者慎用本药口服制剂。2岁以下儿童不宜使用,2岁以上应慎用,且体重小于15kg者,不建议使用本药片剂。
 
对于以上5种唑类药物,儿童患者确有应用指征时,须充分权衡利弊后决定是否使用此类药物。
 

3. 棘白菌素类


 
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卡泊芬净

 
(1)适应证

用于对其他药物治疗无效或不能耐受(如两性霉素B 去氧胆酸盐、两性霉素B含脂制剂和/或伊曲康唑)的侵袭性曲霉菌病的治疗,也可用于经验性治疗中性粒细胞减少、伴发热患者的可疑真菌感染。其他可供参考的临床应用包括念珠菌症,散播性念珠菌病腹腔内脓肿、腹膜炎、胸膜腔感染,预防化疗诱导的中性粒细胞减少者侵袭性念珠菌病。
 
(2)禁忌证与慎用
 
禁忌证:对本药过敏者
慎用:肝功能不全或肝脏疾病患者,骨髓抑制患者,肾功能不全患者。
 

4. 嘧啶类



(1)适应证
 
适用于敏感新型隐球菌、念珠菌属所致严重感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药,通常与两性霉素B 联合应用。
 
(2)禁忌证与慎用
 
禁忌证:对本药过敏者,肾功能不全者,严重肝脏疾病患者
慎用:骨髓抑制、血液系统疾病或同时应用骨髓抑制药治疗的患者,肝功能减退者,妊娠期妇女。
 
肺真菌病治疗药物选用


对于地方性真菌病感染的患者,可以不经治疗自然康复,尤其是轻度感染且免疫力正常,感染没有发生散播的患者。如果患者不能自愈,需采取一定的治疗方法。临床应用中尚需依据患者的感染部位、严重程度、基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小等,综合考虑个体化治疗方案,见表1。
 
免疫功能低下的患者出现曲霉病、毛霉病、念珠菌病,提高患者的免疫力与患者感染恢复有关。
 
表1 侵袭性真菌的病原治疗 


肺真菌病治疗适应证、治疗方法和药物选择,建议如表2
 
 表2 常见真菌病原体的治疗方法












参考文献:
1.  (美)丹·隆戈著,王辰主译. 哈里森呼吸与危重症医学[M]. 科学出版社, 2018.
2.  卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南(第 2 版)[M]. 重庆:重庆出版社,2014:686-737
3. 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则:2015年版[M]// 抗菌药物临床应用指导原则:2015年版. 人民卫生出版社,2015.
4. 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学(第二版)[M]. 中国协和医学大学出版社,2016.
5. FungalPneumonia-Medscape- Jun 21, 2019

责任编辑:蔡学森