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李南方教授:老年高血压患者的药物选择和血压管理|GW-ICC 2020

发表时间:2020-10-27 17:56:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

高血压防治是国家主导的社会医疗工程,其中老年人是我们重点关注的群体。近日,在第31届长城心脏病学会议(GW-ICC 2020)虚拟会议上,新疆维吾尔自治区人民医院副院长李南方教授为我们介绍了社区用药中各类高血压药物特点与老年人治疗的选择策略。



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老年人的病理生理特点

  

?常存在自主神经系统功能障碍,窦房结功能减退,心血管反应性和调节能力降低;

?颈动脉发生粥样硬化和退行性改变,颈动脉窦压力感受器出现功能障碍;

?神经体液的调节功能降低,加之高钠盐饮食,导致容量负荷增加;

?肝肾功能降低,易导致药物蓄积;

?血浆蛋白含量减低,药物血浆蛋白的结合率减低。
 
上述特点导致老年人的降压治疗难度增高。2014年的一项研究结果显示,我国人群高血压患病率为29.6%,而老年人患病率高达58.2%,这意味着,每两位60岁以上的老年人中就有一位患有高血压。
 
随着年龄增高,不仅高血压患病率和血压水平升高,高血压的类型也在改变。如<40岁的患者较多以单纯舒张压升高为主,40-50年龄段则可能以舒张压和收缩压都升高和单纯舒张压升高作为主要类型,而60岁以上则以纯收缩期高血压为主要类型。
 

老年人还需要进行降压治疗吗?

  

即便是在高龄人群中,降压治疗仍有效,可有效减少心血管事件。下表是老年人降压治疗的临床证据试验汇总。
 
表1 表明老年人降压治疗有效的试验
 
但70岁以上的老年人如果收缩压<130 mmHg,随着血压水平下降心血管事件反而增加;舒张压在80 mmHg时心血管事件风险最低,但<70 mmHg时心血管事件风险反而增加。因此2010年前后多个高血压防治指南对不同高血压类型拟定了不同范围的目标值,对老年人的血压控制更为保守,只有对合并糖尿病、冠心病及慢性肾病的患者才需要严格控制血压。
 

?一般高血压<140/90 mmHg;

?老年收缩高血压<150/90 mmHg;

?糖尿病或冠心病130-139/80-85 mmHg;

?慢性肾病<130/80 mmHg(合并大量尿蛋白者,血压控制可更加严格)。
 

老年人降压目标值

  

?<65岁:BP<130/80 mmHg(>120/70 mmHg);

?≥65岁,血压≥140/90 mmHg,原则上应开始降压药物治疗;

?若可以耐受,有良好的健康咨询门诊保障的前提下,65-74岁老年患者的血压应该<130/80 mmHg;

?如果因伴随的疾病而确定目标血压为<130/80 mmHg,即使≥75岁,也应该在能够耐受的前提下,个体化的逐步降至130/80 mmHg;

?≥75岁的老人,血压控制的目标值<140/90 mmHg,但无法自行咨询门诊的患者(虚弱、痴呆、需要护理及临终患者)应个体化的设定降压目标值;

?≥80岁患者<150/90 mmHg,避免过度降压,如果耐受可降至<140/90 mmHg。
 

老年患者降压药物选择

  

钙离子通道阻滞剂(CCB,xx地平):长效二氢吡啶类CCB降压疗效好,适用于低肾素交感活性的患者,无绝对禁忌证,不良反应少。
 
利尿剂(味塞米、氢氧噻嗪):推荐用于老年患者的初始及联合治疗,尤其适用于合并心力衰竭、水肿者。
 
ACEI/ARB(xx普利/xx沙坦):推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者,对糖代谢影响小,副作用小。
 
β受体阻滞剂(xx洛尔):抑制交感神经活性,心肌收缩力和减慢心率,推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全,快速心律失常、交感神经活性高的老年高血压患者。
 
α受体阻滞剂:伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用,小剂量开始,睡前服用,监测立位血压。
 

老年患者降压治疗用药三大原则

 

?由于老年患者常合并多种疾病,临床表现复杂,容易发生药物不良反应,综合考虑后联合使用多种药物;

?在强调降压达标的同时,在确认耐受性的同时需要对注意伴随疾病的影响、靶器官的保护和生活质量;

?抗高血压药物的给药建议从标准剂量的1/2开始,特别是在≥75岁的患者中,逐渐增加剂量,以达到最终的目标血压控制。
 

鼓励老年人调整生活方式

  

老年人可按照下表调整生活方式,以改善病情。
 
表2 生活方式改善推荐
 

老年患者降压治疗的注意事项

  

血压目标值和降压的速度需个体化的处理,尤其是以下患者:

?血管狭窄的患者(双侧颈动脉狭窄≥75%,显著冠状动脉狭窄)

? 血压调节功能异常(直立性低血压、直立性高血压、餐后低血压) 

?不能来门诊就诊(包括那些虚弱、痴呆、需要护理的和临终病人)

? 在患者能耐受降压治疗的前提下,在数周甚至数月内逐渐使血压达标;

?若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、餐后低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物的剂量;

?由于脱水、饮食摄入减少或环境变化,需要减少药物剂量或停用(包括短暂停用),需要药物治疗前的指导,如在家发生低血压时的管理;

?选择降压药物更谨慎,从小剂量(半量)开始,根据患者对降压药物的反应调整剂量或种类;

?尽量避免速度过快和大幅度的血压波动。

责任编辑:蔡学森