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ACC更新心力衰竭管理决策途径,SGLT2i、ARNI获推荐!

发表时间:2021-01-13 16:42:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

1月11日,美国心脏病学会(ACC)更新了射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者管理的专家共识决策途径,回答了关于HFrEF的10个关键问题,相对上一版本做了较大的更新,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)获得新版共识的推荐。



更新的建议包括:(1)在不进行血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)预处理的情况下先使用沙库巴曲/缬沙坦;(2)SGLT2i用于伴或不伴糖尿病的HFrEF患者。

图1 有关HFrEF的10个关键问题


本文主要介绍指南推荐的药物治疗(GDMT)部分。

1. 对于新诊断为C期HFrEF的患者,应启动β受体阻滞剂肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI/ARB/ARNI),任何顺序均可,在某些情况下可以同时启动。不论顺序如何,都应及时将每种药物滴定至最大耐受剂量或目标剂量。当患者充血缓解(“干”)且静息心率较快时,起始β受体阻滞剂的耐受性更好;当患者有充血(“湿”)时,ACEI/ARB/ARNI的耐受性更好。出现代偿失调体征或症状的患者不应使用β受体阻滞剂。

图2 新诊断的症状性HFrEF患者,启动GDMT的流程
备注:绿色为I类推荐,黄色为II类推荐。

图3 指南推荐的药物治疗
备注:ARNI是首选药物,但对于无法接受ARNI治疗的患者,建议使用ACEI/ARB。

HFrEF患者仅应使用指南推荐的β受体阻滞剂,即维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔。在血管紧张素拮抗剂中,ARNI是优选的药物。在开始使用ACEI/ARB/ARNI的1-2周内或者剂量滴定时,应监测肾功能和血钾水平。使用ARNI治疗可能会升高BNP水平,但不影响NT-proBNP水平。

2. 应根据患者情况加用利尿剂并调整剂量,以缓解充血。如果每天需要呋塞米80mg bid,则应考虑换用其他袢利尿剂或者加用噻嗪类利尿剂。

3. 在启动β受体阻滞剂和血管紧张素拮抗剂后,应考虑添加醛固酮拮抗剂并密切监测电解质。

4. 对于NYHA II-IV级的HFrEF患者,也应考虑SGLT2i

5. 若使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后,患者心率≥70 bpm且为窦性心律,则考虑加用伊伐布雷定

6. 高钾血症和/或肾功能异常时达到目标药物剂量的常见障碍。高钾血症患者应接受低钾饮食教育,可以考虑使用钾结合剂。

7. 住院期间是HFrEF优化治疗的理想时间。门诊患者应每2周考虑调整治疗方案,在初诊3-6个月内实现指南推荐的药物治疗。

8. 以达到临床试验剂量或最大耐受剂量为目标开始并滴定GDMT后,应定期对慢性HFrEF患者进行评估。对于大多数患者,合理的间隔时间是每3-6个月评估一次,部分患者需要更频繁的监测和随访。

图4 HFrEF评估和管理的合理策略

9. 对于严重的症状性慢性二尖瓣反流患者,在考虑经皮经导管修复之前,先对GDMT进行优化。对于左心室射血分数(LVEF)恢复至40%以上的患者,在没有明确的可逆病因情况下,应继续GDMT。

10. 出现下列情况,应考虑将患者转诊给心衰专家:(1)需要使用正性肌力药物;(2)NYHA IIIB/IV级且有症状或利钠肽持续升高;(3)终末器官功能不全;(4)EF≤35%;(5)ICD电击;(6)反复住院;(7)尽管利尿剂升级,仍然存在充血;(8)血压低和/或心率高;(9)对GDMT不耐受需要减量。

加州大学洛杉矶分校的Gregg C. Fonarow博士指出,实施这些建议的获益显著,相比于仅使用ACEI和β受体阻滞剂,新版共识推荐的GDMT最佳实践(主要增加了ARNI和SGLT2i)可以将患者的寿命延长6年以上。

文献索引:Maddox TM, Januzzi JL Jr., Allen LA, et al. 2021 update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021; Epub ahead of print.

责任编辑:蔡学森