ACC更新心力衰竭管理决策途径，SGLT2i、ARNI获推荐！

1月11日，美国心脏病学会（ACC）更新了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者管理的专家共识决策途径，回答了关于HFrEF的10个关键问题，相对上一版本做了较大的更新，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）获得新版共识的推荐。

更新的建议包括：（1）在不进行血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）预处理的情况下先使用沙库巴曲/缬沙坦；（2）SGLT2i用于伴或不伴糖尿病的HFrEF患者。

图1 有关HFrEF的10个关键问题

本文主要介绍指南推荐的药物治疗（GDMT）部分。

1. 对于新诊断为C期HFrEF的患者，应启动β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB/ARNI），任何顺序均可，在某些情况下可以同时启动。不论顺序如何，都应及时将每种药物滴定至最大耐受剂量或目标剂量。当患者充血缓解（“干”）且静息心率较快时，起始β受体阻滞剂的耐受性更好；当患者有充血（“湿”）时，ACEI/ARB/ARNI的耐受性更好。出现代偿失调体征或症状的患者不应使用β受体阻滞剂。

图2 新诊断的症状性HFrEF患者，启动GDMT的流程

备注：绿色为I类推荐，黄色为II类推荐。

图3 指南推荐的药物治疗

备注：ARNI是首选药物，但对于无法接受ARNI治疗的患者，建议使用ACEI/ARB。

HFrEF患者仅应使用指南推荐的β受体阻滞剂，即卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔。在血管紧张素拮抗剂中，ARNI是优选的药物。在开始使用ACEI/ARB/ARNI的1-2周内或者剂量滴定时，应监测肾功能和血钾水平。使用ARNI治疗可能会升高BNP水平，但不影响NT-proBNP水平。

2. 应根据患者情况加用利尿剂并调整剂量，以缓解充血。如果每天需要呋塞米80mg bid，则应考虑换用其他袢利尿剂或者加用噻嗪类利尿剂。

3. 在启动β受体阻滞剂和血管紧张素拮抗剂后，应考虑添加醛固酮拮抗剂并密切监测电解质。

4. 对于NYHA II-IV级的HFrEF患者，也应考虑SGLT2i。

5. 若使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后，患者心率≥70 bpm且为窦性心律，则考虑加用伊伐布雷定。

6. 高钾血症和/或肾功能异常时达到目标药物剂量的常见障碍。高钾血症患者应接受低钾饮食教育，可以考虑使用钾结合剂。

7. 住院期间是HFrEF优化治疗的理想时间。门诊患者应每2周考虑调整治疗方案，在初诊3-6个月内实现指南推荐的药物治疗。

8. 以达到临床试验剂量或最大耐受剂量为目标开始并滴定GDMT后，应定期对慢性HFrEF患者进行评估。对于大多数患者，合理的间隔时间是每3-6个月评估一次，部分患者需要更频繁的监测和随访。

图4 HFrEF评估和管理的合理策略

9. 对于严重的症状性慢性二尖瓣反流患者，在考虑经皮经导管修复之前，先对GDMT进行优化。对于左心室射血分数（LVEF）恢复至40%以上的患者，在没有明确的可逆病因情况下，应继续GDMT。

10. 出现下列情况，应考虑将患者转诊给心衰专家：（1）需要使用正性肌力药物；（2）NYHA IIIB/IV级且有症状或利钠肽持续升高；（3）终末器官功能不全；（4）EF≤35％；（5）ICD电击；（6）反复住院；（7）尽管利尿剂升级，仍然存在充血；（8）血压低和/或心率高；（9）对GDMT不耐受需要减量。

加州大学洛杉矶分校的Gregg C. Fonarow博士指出，实施这些建议的获益显著，相比于仅使用ACEI和β受体阻滞剂，新版共识推荐的GDMT最佳实践（主要增加了ARNI和SGLT2i）可以将患者的寿命延长6年以上。

文献索引：Maddox TM, Januzzi JL Jr., Allen LA, et al. 2021 update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021; Epub ahead of print.