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血液肿瘤患者发生CRE感染,抗菌药物这样用!

发表时间:2021-01-12 18:01:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【



碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科细菌(CRE)感染的发生率逐渐升高。血液肿瘤患者是发生CRE感染的高危人群,由国内血液、感染等相关的专家共同讨论制订了《血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)感染的诊治与防控中国专家共识(2020年版)》。该《共识》推荐治疗CRE感染的常用抗菌药物为:多黏菌素E(黏菌素)、多黏菌素B、头孢他啶/阿维巴坦、替加环素、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南/relebactam、美罗培南/vaborbactam、阿米卡星、厄他培南。


1
多黏菌素E、多黏菌素B


?推荐剂量
  • 甲磺酸多黏菌素E:负荷量9 MU,随后9 MU/d,分2~3次给药;
  • 硫酸黏菌素E:100万~150万U/d,分2~3次给药;
  • 多黏菌素B:负荷量2~2.5 mg/kg,随后1.5 mg/kg每12 h 1次

?不同部位CRE感染的用药推荐
用于治疗血流感染(BSI)、腹腔感染(IAI)、肺炎、尿路感染(UTI)和皮肤软组织感染(SSTI)

?常见不良反应:
  • 肾毒性
  • 神经毒性

?注意事项:
  • 异质性耐药较常见
  • 肺组织浓度较低,治疗肺炎需辅以雾化吸入。硫酸黏菌素E雾化吸入:每次50~75 mg,溶于3~4 ml生理盐水中,每天2次雾化吸入。建议运用震动筛孔雾化器进行雾化
  • 脑脊液浓度低。可以多黏菌素E鞘内或脑室内给药:3.2~10 mg/d,不能超过20 mg/d
  • 甲磺酸多黏菌素E可以从肾脏清除,并在膀胱内转化为多黏菌素E,因此尿液浓度高,可以用于治疗UTI
  • 肾功能损害时需要调整剂量,老年人及肾功能损害者需要监测肾功能和尿常规
  • 多黏菌素B尿液浓度低,不用于治疗尿路感染(UTI)


2
头孢他啶/阿维巴坦


?推荐剂量:2.5 g(2 g/0.5 g)每8 h 1次,每次输注2 h

?不同部位CRE感染的用药推荐
用于治疗复杂腹腔感染(cIAI)、复杂尿路感染(cUTI)、医院获得性肺炎(HAP)、机械通气相关性肺炎(VAP)。在治疗方案选择有限的成人患者中治疗由下列对本品敏感的革兰阴性菌引起的感染:肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌

?常见不良反应
  • 过敏反应
  • 中枢神经系统反应,如癫痫发作

?注意事项
  • 对于产KPC和OXA-48的CRE敏感,是治疗这类CRE感染的首选药物
  • 对于产NDM、VIM和IMP的CRE无效,对于此类感染可以考虑联合应用氨曲南


3
替加环素


?推荐剂量
  • 标准剂量:负荷量100 mg,随后50 mg每12 h 1次
  • 高剂量:负荷量200 mg,随后100 mg每12 h 1次

?不同部位CRE感染的用药推荐
  • 用于治疗复杂腹腔感染(cIAI)、社区获得性肺炎(CAP)和皮肤软组织感染(SSTI)
  • 用于治疗HAP和VAP时需要高剂量
  • 用于治疗BSI时需要高剂量,并与其他药物联合应用
  • 不推荐用于治疗UTI

?常见不良反应
  • 肝功能异常
  • 淀粉酶升高
  • 胃肠道反应

?注意事项
  • 对铜绿假单胞菌无抗菌活性
  • 在肺泡细胞、上皮细胞衬液、炎性渗出液、胆囊和结肠中有较高的浓度,但血浆和尿液浓度低
  • 肾功能不全无需要调整剂量
  • 轻度肝功能损害无需调整剂量,重度肝功能损害需要调整剂量(负荷量100 mg,随后25 mg每12 h 1次)


4
亚胺培南、美罗培南


?推荐剂量
  • 亚胺培南最低抑菌浓度(MIC)为≤8 mg/L时,1 g每6~8 h 1次,且需延长输注时间至2~2.5 h
  • 美罗培南MIC为≤8 mg/L时,2 g每8 h 1次,且需延长输注时间至2~4 h或持续输注

?不同部位CRE感染的用药推荐
亚胺培南用于治疗IAI、肺炎、SSTI、UTI、BSI和骨关节感染;美罗培南用于治疗IAI、肺炎、BSI、UTI和SSTI及中枢神经系统感染

?常见不良反应
  • 过敏反应
  • 胃肠道反应
  • 中枢神经系统反应,如癫痫发作

?注意事项
  • MIC ≤8 mg/L时,与另一种体外有抗CRE活性的药物联合应用;碳青霉烯类需要大剂量给药,并延长静脉滴注时间至2~4 h
  • MIC >8 mg/L时,碳青霉烯类无效


5
亚胺培南/relebactam、美罗培南/vaborbactam


?推荐剂量
  • 亚胺培南/relebactam 1.25 g每6 h 1次;
  • 美罗培南/vaborbactam 4 g每8 h 1次

?不同部位CRE感染的用药推荐
  • 亚胺培南/relebactam用于治疗cUTI、cIAI
  • 美罗培南/vaborbactam用于治疗cUTI

?注意事项
  • 亚胺培南/relebactam对产KPC大肠埃希菌和铜绿假单胞菌有效
  • 美罗培南/vaborbactam仅对产KPC大肠埃希菌有效


6
磷霉素


?推荐剂量:6~8g每8h1次

?不同部位CRE感染的用药推荐
  • 可以用于治疗UT
  • 对于CRE感染,仅用于联合方案,可以作为任何感染部位的第3种药物选择

?常见不良反应
  • 胃肠道反应

?注意事项
  • 对鲍曼不动杆菌无抗菌活性
  • 广泛分布于组织、体液中,尿液中浓度最高,并可有效穿透至脑脊液


7
阿米卡星


?推荐剂量:15~20 mg·kg-1·d-1(7.5 mg/kg每12 h 1次)

?不同部位CRE感染的用药推荐
  • 用于治疗UTI,疗效优于多黏菌素、替加环素
  • 对于CRE感染,常与其他药物联合应用
  • 对于没有其他选择的重症感染(HAP、VAP、严重脓毒血症和休克),阿米卡星可以考虑增至25~30 mg·kg-1·d-1,但毒性风险可能增加,建议进行血药浓度监测

?常见不良反应
  • 肾毒性
  • 耳蜗毒性
  • 前庭受损
  • 神经肌肉阻滞

?注意事项
  • 在血浆中浓度较高,尿液中浓度高,肺组织浓度低,脑脊液中浓度不足血药浓度的1%
  • 多次给药后可在肾脏皮质、内耳内外淋巴液中蓄积,导致耳毒性和肾毒性


8
厄他培南


?推荐剂量:1~2 g/d

?常见不良反应
  • 过敏反应
  • 中枢神经系统反应,如癫痫发作

?注意事项
仅限于双碳青霉烯类联合应用



以上内容来源:中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会.血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)感染的诊治与防控中国专家共识(2020年版)[J].中华血液学杂志,2020,41 (11):881-889.

责任编辑:蔡学森