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2019新版CHB防治指南相较2015版对应答不佳患者的治疗建议更为具体化

发表时间:2021-01-13 18:53:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【


编者按


慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染而引起的慢性肝脏炎症性疾病[1]。临床上,抗病毒治疗是CHB治疗的关键,而对于CHB特殊患者(应答不佳患者)的治疗,由于没有充分的循证医学证据支持及相关指南的统一推荐意见,该类患者的抗病毒治疗一直为临床治疗过程中的难点。2019新版CHB防治指南相较2015版指南着重强调了将慢性乙肝患者的治疗适应证扩大,并推荐使用强效低耐药核苷(酸)类似物(NAs),对特殊人群(应答不佳患者)管理处理原则更为具体化[2]


临床上,CHB的发病机制较为复杂,迄今尚未完全阐明。大量研究表明,HBV不直接杀伤肝细胞,其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是CHB患者进展为肝硬化甚至HCC的重要因素[1]

而对于未经过抗病毒治疗的CHB患者,其肝硬化年发生率为2%~10%,此外,还伴随着多种危险因素的存在,包括宿主(年龄较大、男性、发生HBeAg血清学转换时>40岁、ALT持续升高[3-4]),病毒(HBV DNA>2×103 IU/mL),HBeAg持续阳性[5],C基因型,合并HCV、HDV或HIV感染,以及合并其他肝损伤因素[6]。因此,抗病毒治疗对于CHB患者来说非常关键。

患者在进行抗病毒治疗过程中,病毒学应答程度不同,会表现为部分病毒学应答或应答不佳。临床上对于病毒学应答的描述为:在治疗过程中,血清HBV DNA低于检测值下限。而对于应答不佳或部分病毒学应答的表述为:NAs抗病毒治疗中依从性良好的患者,治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度>2 1og10 IU/mL,但仍然可以检测到[1]


2015版HBV防治指南对无应答及应答不佳患者的治疗建议

经过规范的普通IFN α或Peg IFN α治疗无应答的患者,应选用NAs重新治疗。在依从性良好的情况下,使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者,应及时调整治疗方案继续治疗[7,8]。对于使用ETV或TDF治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者,是否需要调整治疗方案目前仍未阐明[1,9]


2019版指南对应答不佳患者推荐意见更为具体化

相较于2015版指南,2019版指南明确了“应答不佳患者”的定义,并给出了具体的应对方案。具体内容如下:



慢性乙肝患者应用ETV、TDF或TAF治疗48周,若HBV DNA>2×103 IU/mL,排除依从性和检测误差后,可调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用),也可以联合Peg-IFNα治疗;


乙肝肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周,若HBV DNA>2×103 IU/mL,排除依从性和检测误差后,建议调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用)。


综上,CHB是由HBV持续感染而引起的慢性肝脏炎症性疾病,临床上在对CHB应答不佳患者的既往治疗中,一直没有更为统一的治疗建议推荐,基于此,2019新版指南在2015版的基础上,明确了对应答不佳患者的定义及治疗方案,对应答不佳患者的治疗推荐意见更为具体化。





▼参考文献




1. 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版). 中华肝脏病学杂志, 2015, 23(12): 888-905.

2. 中华医学会感染病学分会 中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版). 临床肝胆病杂志, 2019, 35(12): 2648-2669.

3. CHEN YC, CHU CM, LIAW YF. Age-specific prognosis fol-lowing spontaneous hepatitis B e antigen seroconversion in chronic hepatitis B[J]. Hepatology, 2010, 51(2): 435-444.

4. PARK BK, PARK YN, AHN SH, et al. Long-term outcome of chronic hepatitis B based on histological grade and stage[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22(3):383-388.

5. LIN SM, YU ML, LEE CM, et al. Interferon therapy in HBeAg positive chronic hepatitis reduces progression to cirrhosis and hepatocellular carcinoma [J]. J Hepatol, 2007, 46(1):45-52.

6. FATTOVICH G, BORTOLOTTI F, DONATO F. Natural history of chronic hepatitis B:Special emphasis on disease progres- sion and prognostic factors [ J]. J Hepatol, 2008, 48(2): 335-352.

7. Sun J, xie Q, Tan D, et al. The 104-week efficacy and safety of telbivudine-based optimization strategy in chronic hepatitis B patients:a randomized,controlled study[J]. Hepatology, 2014, 59(4): 1283-1292.

8. Liang X, Cheng J, Sun Y, et al. Randomized,three-arm study to optimize lamivudine efficacy in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B patients[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2015, 30(4): 748-755.

9. Yang YJ, Shim JH, Kim KM, et a1.Assessment of current criteria for primary nonresponse in chronic hepatitis B patients receiving entecavir therapy[J]. Hepatology, 2014, 59(4): 1303-1310.


(来源:《国际肝病》编辑部)


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责任编辑:蔡学森