2019新版CHB防治指南相较2015版对应答不佳患者的治疗建议更为具体化

发表时间：2021-01-13 18:53:00 来源：野望文存浏览：

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编者按

慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染而引起的慢性肝脏炎症性疾病^[1]。临床上，抗病毒治疗是CHB治疗的关键，而对于CHB特殊患者（应答不佳患者）的治疗，由于没有充分的循证医学证据支持及相关指南的统一推荐意见，该类患者的抗病毒治疗一直为临床治疗过程中的难点。2019新版CHB防治指南相较2015版指南着重强调了将慢性乙肝患者的治疗适应证扩大，并推荐使用强效低耐药核苷（酸）类似物（NAs），对特殊人群（应答不佳患者）管理处理原则更为具体化^[2]。

临床上，CHB的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是CHB患者进展为肝硬化甚至HCC的重要因素^[1]。

而对于未经过抗病毒治疗的CHB患者，其肝硬化年发生率为2%~10%，此外，还伴随着多种危险因素的存在，包括宿主（年龄较大、男性、发生HBeAg血清学转换时＞40岁、ALT持续升高^[3-4]），病毒（HBV DNA＞2×10³ IU/mL），HBeAg持续阳性^[5]，C基因型，合并HCV、HDV或HIV感染，以及合并其他肝损伤因素^[6]。因此，抗病毒治疗对于CHB患者来说非常关键。

患者在进行抗病毒治疗过程中，病毒学应答程度不同，会表现为部分病毒学应答或应答不佳。临床上对于病毒学应答的描述为：在治疗过程中，血清HBV DNA低于检测值下限。而对于应答不佳或部分病毒学应答的表述为：NAs抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度>2 1og₁₀IU/mL，但仍然可以检测到^[1]。

2015版HBV防治指南对无应答及应答不佳患者的治疗建议

经过规范的普通IFN α或Peg IFN α治疗无应答的患者，应选用NAs重新治疗。在依从性良好的情况下，使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗^[7,8]。对于使用ETV或TDF治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者，是否需要调整治疗方案目前仍未阐明^[1,9]。

2019版指南对应答不佳患者推荐意见更为具体化

相较于2015版指南，2019版指南明确了“应答不佳患者”的定义，并给出了具体的应对方案。具体内容如下：

慢性乙肝患者应用ETV、TDF或TAF治疗48周，若HBV DNA＞2×10³ IU/mL，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用），也可以联合Peg-IFNα治疗；

乙肝肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA＞2×10³ IU/mL，排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗（应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用）。

综上，CHB是由HBV持续感染而引起的慢性肝脏炎症性疾病，临床上在对CHB应答不佳患者的既往治疗中，一直没有更为统一的治疗建议推荐，基于此，2019新版指南在2015版的基础上，明确了对应答不佳患者的定义及治疗方案，对应答不佳患者的治疗推荐意见更为具体化。

▼参考文献

1. 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版). 中华肝脏病学杂志, 2015, 23(12): 888-905.

2. 中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版). 临床肝胆病杂志, 2019, 35(12): 2648-2669.

3. CHEN YC, CHU CM, LIAW YF. Age-specific prognosis fol-lowing spontaneous hepatitis B e antigen seroconversion in chronic hepatitis B[J]. Hepatology, 2010, 51(2): 435-444.

4. PARK BK, PARK YN, AHN SH, et al. Long-term outcome of chronic hepatitis B based on histological grade and stage[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22(3)：383-388.

5. LIN SM, YU ML, LEE CM, et al. Interferon therapy in HBeAg positive chronic hepatitis reduces progression to cirrhosis and hepatocellular carcinoma [J]. J Hepatol, 2007, 46(1)：45-52.

6. FATTOVICH G, BORTOLOTTI F, DONATO F. Natural history of chronic hepatitis B：Special emphasis on disease progres- sion and prognostic factors [ J]. J Hepatol, 2008, 48(2): 335-352.

7. Sun J, xie Q, Tan D, et al. The 104-week efficacy and safety of telbivudine-based optimization strategy in chronic hepatitis B patients:a randomized,controlled study[J]. Hepatology, 2014, 59(4): 1283-1292.

8. Liang X, Cheng J, Sun Y, et al. Randomized,three-arm study to optimize lamivudine efficacy in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B patients[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2015, 30(4): 748-755.

9. Yang YJ, Shim JH, Kim KM, et a1．Assessment of current criteria for primary nonresponse in chronic hepatitis B patients receiving entecavir therapy[J]. Hepatology, 2014, 59(4): 1303-1310．

（来源：《国际肝病》编辑部）

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责任编辑：蔡学森