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肾脏替代治疗患者抗生素剂量的调整 | 临床必备

发表时间:2021-01-20 18:01:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【


作者:蓝鲸晓虎

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感染是急性肾损伤的主要诱发因素,急性肾损伤的患者常需要肾脏替代治疗(RRT)。RRT模式、患者个体差异、药物特性等均可能影响抗菌药物的药代动力学(PK)和药效学(PD)。抗菌药物剂量不当可能导致药物不良反应增加、病原菌耐药和治疗失败。


分子量、蛋白结合率和分布容积(Vd)等药代动力学参数与药物的全身清除率(CLTB)有助于确定特定药物的体外清除程度。本文总结了不同RRT模式和流速下的成人抗生素剂量的调整建议。


表1  决定肾脏替代治疗期间抗菌药物清除和/或影响CLTB主要因素

IHD,间歇性血液透析;PIRRT,长期间歇性肾脏替代治疗;CRRT,连续性肾脏替代治疗


较大的Vd(≥2 L/kg)表明药物在血管外中广泛分布和/或较高的组织结合率,血浆中的药物浓度远低于组织中的分布量Vd≥2 L/kg的药物的透析清除率可忽略不计。当Vd较小时(<1 L/kg),可认为药物主要保留在血管内;因此Vd常与RRT对药物的显著清除相关。


水溶性抗生素(如β-内酰胺类和氨基糖苷类)主要经肾脏消除,不易通过细胞膜转运,Vd小,可通过RRT有效清除,因此需要仔细调整剂量。


相反,亲脂性抗生素(如大环内酯类、四环素类和利奈唑胺)易于跨细胞膜转运,一般Vd较大,通常以肝脏消除为主(例外,喹诺酮类的肾脏清除率不一)。因此亲脂性抗生素的体外清除通常可忽略不计,无需调整剂量。


表2  不同抗生素的RRT清除程度

*肾脏替代治疗期间给定抗菌剂的体外清除率分数(CLEC/CLTB[%])源于体外清除率(CLEC)与CLTB的比值(此处以“ECCl/TBCl”表示)


当在最佳运行条件下进行时,CRRT模式提供了相对恒定的药物清除率,而IHD和PIRRT的特征为两个不同的PK阶段——透析中和透析间期,透析中的药物清除速率远大于透析间期。因此,抗生素给药时间不同可能导致药物血浆浓度曲线下面积(AUC)存在显著差异,对时间依赖性抗生素的PD影响尤为显著。


在理想情况下,IHD或PIRRT治疗应在给药间隔结束时开始;此外,由于被广泛清除,部分抗生素可能需要在透析结束时补充剂量。


表3  接受RRT治疗的急性肾损伤患者抗生素静脉给药方案a

a作为一般原则,表中未报告的药物“负荷剂量”严格依赖于Vd,在接受RRT治疗急性肾损伤的患者中无需任何调整;表中报告的维持剂量应以治疗药物监测(TDM)为指导,尤其是治疗范围较窄的药物

b—,无数据



参考文献

1. Pistolesi V, Morabito S, Di Mario F, Regolisti G, Cantarelli C, Fiaccadori E. A Guide to Understanding Antimicrobial Drug Dosing in Critically Ill Patients on Renal Replacement Therapy. Antimicrob Agents Chemother. 2019;63(8): e00583-19.

2. Li L, Li X, Xia Y, Chu Y, Zhong H, Li J, Liang P, Bu Y, Zhao R, Liao Y, Yang P, Lu X, Jiang S. Recommendation of Antimicrobial Dosing Optimization During Continuous Renal Replacement Therapy. Front Pharmacol. 2020; 11:786.

3. Trotman RL, Williamson JC, Shoemaker DM, Salzer WL. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis. 2005;41(8):1159-66.


责任编辑:蔡学森