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怎样的类风湿关节炎算“难治”?来自中国医生的看法

发表时间:2021-05-13 18:46:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

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中国风湿科医生眼中的难治性类风湿关节炎,包括以下三个要素


  • 治疗失败:定义为“2种csDMARDs联用1种bDMARDs/tsDMARDs治疗3~6个月,仍未能达到低疾病活动状态”;


  • 疾病活动:DAS28-ESR>5.1,且存在活动性炎症症状/体征;


  • 激素减量失败:无法将糖皮质激素减量至<10mg/d(以泼尼松为例)。


难治性(difficult-to-treat)类风湿关节炎(RA)通常指治疗应答不佳和病情控制不良的一类RA患者。此前,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定了难治性RA的定义:1)治疗失败;2)疾病活动;3)临床认知,详细内容见表1。那么,中国风湿科医生如何看待难治性RA呢?与EULAR的定义是否有差异?


表1 EULAR关于难治性RA的定义


为此,北京大学人民医院苏茵教授所在团队开展了一项调查,于2019年8月,在中国32个省份招募了1381名风湿科医生,根据调查问卷了解他们对于难治性RA特征和影响因素的观点。该结果于5月3日发布于期刊Clin Rheumatol.




问卷设计




问卷包含15个问题,包括以下三个部分:1)医生特征(8个问题),涵盖性别、年龄、工作经验等信息;2)难治性RA的定义(3个问题),主要评估药物治疗失败、疾病活动度和激素减量;3)难治性RA的其他特征和相关因素(4个问题),包括风险因素、共病和影响治疗的因素等。




调查结果




医生基本信息




医生中,女性842人(60.97%);764人(55.32%)年龄≥40岁;超过半数的医生为主任/副主任医师,且工作年限≥10年。1141人(82.62%)任职于三甲医院,795人(57.57%)获得硕士学位,655名医生(47.43%)每月接诊≥50名RA患者。


难治性RA的定义




改善病情抗风湿药(DMARDs)治疗失败、疾病活动和激素减量失败是难治性RA定义的三个要素。问卷设置了三个问题,分别了解医生对这三个要素的认知情况。


?治疗失败


50.18%的医生认为“2种传统合成DMARDs(csDMARDs)联用1种生物制剂/靶向合成DMARDs(bDMARDs/tsDMARDs),治疗3~6个月,未达到低疾病活动状态”,即可认为是治疗失败。


另外,约20%的医生赞成“≥2种csDMARDs治疗3~6个月,未达到低疾病活动状态”;14.85%的医生赞成“≥2种csDMARDs联用≥2种 bDMARDs /tsDMARDs治疗后,仍未达到低疾病活动状态”则可定义为治疗失败。


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讨论:EULAR对RA治疗失败的定义是:csDMARDs治疗失败,并且≥2种不同作用机制的bDMARDs/tsDMARDs治疗后仍未达到低疾病活动状态。在bDMARDs/tsDMARDs的种类方面,EULAR的定义与本调查中多数医生的认知不同。


作者认为,这种差异主要是因为,与csDMARDs相比,bDMARDs/tsDMARDs的治疗费用较高,这类药物一般作为RA患者最后的治疗选择,这导致临床中这类药物的使用率较低。因此,在治疗失败的定义中,中国医生赞成“1种bDMARDs/tsDMARDs治疗失败”,而非2种。


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?疾病活动


52.28%的医生认为“经治疗,RA患者的28个关节疾病活动度-红细胞沉降率(DAS28-ESR)>5.1,且仍存在活动性炎症症状/体征”,可认为存在疾病活动;而33.61%的医生赞成DAS28-ESR>3.2(图1)。


图1 医生对“难治性RA的定义”的观点


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讨论:EULAR将“DAS28-ESR>3.2,且存在活动性炎症症状/体征”,作为难治性RA的疾病活动特征。而该调查中,超过半数医生认为DAS28-ESR应>5.1。这一差异可能的解释是,即便以达标治疗为指导,我国RA患者经治疗后的平均DAS28-ESR评分可能仍高于欧洲患者。


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?激素减量失败


39.32%的医生认为“无法将糖皮质激素减量至<10mg/d(以泼尼松为例)”,即可看作激素减量失败;20.06%的医生认为激素应<7.5mg/d(以泼尼松为例);还有13.03%的医生认为难治性RA的定义中不应涉及激素治疗。


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讨论:不同的是,EULAR将激素减量标准设为<7.5mg/d(以泼尼松为例)。此前,EULAR工作组指出,激素长期剂量应≤5mg/d(以泼尼松为例)。但在制定难治性RA定义时,考虑到临床现状,EULAR放宽了激素减量标准。


作者表示,更多的中国医生认为激素标准应设为<10mg/d,可能是因为这一剂量是不引起严重不良反应的最大剂量,并且结合临床实际作出的判断。


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难治性RA的其他特征




71.47%的医生认为“疲劳”是难治性RA的特征,76.39%的医生甚至认为应将“疲劳”纳入难治性RA的定义。此外,调查显示,难治性RA的其他特征还包括:足部关节炎(63.36%)、关节外表现(84.94%)、干扰治疗的相关共病(76.32%)、影像学进展(71.83%)、治疗不依从(69.01%)、治疗延误(50.18%)、吸烟(21.72%)和肥胖(17.74%)。


难治性RA的相关因素




调查显示,影响难治性RA疾病活动评估的共病包括:骨关节炎(68.50%)、纤维肌痛(70.38%)、骨质疏松(70.67%)和抑郁症(79.15%)。此外间质性肺病(90.95%)和血管炎(82.26%)等是难治性RA的常见并发症。最常见的伴随症状是感染(92.03%)。这些结果提示,临床中,应特别注意预防难治性RA患者发生间质性肺病、感染等事件。




讨论及结论




该调查首次在全国范围内调查「风湿科医生对难治性类风湿关节炎的认知情况」,从中国风湿科医生的角度阐述了难治性RA的定义、特征和相关因素。


结果显示,中国风湿科医生眼中的难治性RA具有以下特征:1)2种csDMARDs联用1种bDMARDs/tsDMARDs,治疗3~6个月,未达到低疾病活动状态;2)患者的DAS28-ESR>5.1,且存在活动性炎症症状/体征;3)激素无法减量至≤10mg/d(以泼尼松为例)。


此外,调查显示,难治性RA的其他特征包括关节外表现、干扰治疗的相关共病和影像学进展等。相关因素包括:感染、间质性肺疾病、血管炎和骨关节炎等。总之,这项针对难治性RA的定义和特征的调查,有助于日后制定全面的治疗指南,而难治性RA的特征和相关因素,或将为临床治疗提供指导和思路。



参考文献:

1.Li H,Zhu H,Xu L,et al.The characteristics and its contributing factors of refractory rheumatoid arthritis, view of the rheumatologists of China: results of a nationwide cross-sectional survey[J]. Clin Rheumatol. 2021 May 3.

2.NagyG, Roodenrijs NMT, et al. EULAR definition of difficult-to-treatrheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis. 2021 Jan;80(1):31-35.

责任编辑:蔡学森