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【用药安全】他汀类药物,「致」痴呆还是「防」痴呆?

发表时间:2021-09-24 18:27:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

最近,一位长期使用他汀类药物的患者拿着一篇报道找到我,他担心使用他汀会增加痴呆风险。研究者使用PET扫描来识别使用和未使用他汀者的大脑代谢的差异。



作者:Christopher Labos  加拿大伊丽莎白女王健康中心心脏病专家



自从他汀上市以来,他汀类药物会导致痴呆或记忆力减退的报道就一直伴随着我们。事实上,在他汀出现前几十年,人们就担忧降胆固醇药物会影响大脑功能,并且似乎每隔几年就会重新引发大家的关注。此类报道不应引起过度担忧的真正原因在于,它们的依据是多年来导致许多研究人员走入死胡同的东西——替代终点。这位患者提到的研究就是使用PET扫描结果,而不是认知功能。对于替代终点的解读要谨慎,它们在医学研究中很有用,但有时也会让人误入歧途。

胆固醇可能影响神经认知功能的担忧可以追溯到最早的胆固醇试验之一,即冠状动脉一级预防试验(CPPT),该试验比较了消胆胺和安慰剂。虽然消胆胺可以减少心血管事件,但也增加了因自杀、事故或他杀而导致暴力死亡的风险。一些人担心他汀类药物会将胆固醇水平降得特别低,以至于没有足够的胆固醇维持脑细胞的正常工作,引起患者抑郁或者行为改变,从而导致自杀或者意外死亡。然而为什么这会使一个人更容易死于他杀,这一点还未完全搞清楚。因此,当他汀类药物出现时,大家有类似的担心也就不足为奇了。


关于他汀和认知功能的研究相当多,但并非所有的研究结果都是一致的。随机对照试验(RCT)并未证实他汀会增加痴呆或记忆力减退风险,但RCT可能无法记录一些罕见的副作用。解决这个问题的方法是上市后监测,这样可以评估他汀对更广泛人群的影响。不幸的是,上市后监测不是随机试验,因此服用他汀的患者和未服用他汀的人可能有着很大的差异。他们可能服用其他药物,可能同时患有其他疾病,并且可能有不同的生活方式。在随机试验中,这些差异趋于平衡,但在观察性研究中,即使使用先进的统计技术,也很难弥合这种差异。

因此,当观察性研究显示他汀类药物使用与痴呆之间存在联系是,我们都要问一问:这是真正的因果关系还是因为服用他汀的患者年龄较大,而老年患者更容易患上痴呆?上述原因或许能够解释为什么类似的研究结果并不相同。

有些研究显示,他汀类药物可以预防某种类型的痴呆。有些人会把所有的痴呆类型混为一谈,甚至有时错误地将所有痴呆都称为阿尔茨海默病。实际上,阿尔茨海默病只是痴呆的一种,痴呆还包括路易体痴呆、额颞叶痴呆以及血管性痴呆等。

卒中,或者更常见的小卒中,也会导致认知功能下降。他汀类药物已被证明可以降低卒中风险,因此通过预防卒中,特别是反复发作的小卒中,可以预防痴呆,这似乎是一个非常合理的假设。这是符合逻辑的,但证据并不是决定性的。他汀类药物对痴呆风险的影响仍不确定。通常,当对一个问题的不同研究得出不同结果时,最终的结论通常是没有大的影响。

说了这么多,其实我要表达的是,我并不会过度担心他汀类药物的痴呆风险,通过预防卒中和其他心血管事件,服用他汀肯定是利大于弊。未来证据如何我们拭目以待,但就目前而言,我们可以放心,即使是他汀对认知功能有小的影响,也是没有临床意义的。

文献索引:Christopher Labos. Do Statins Increase or Decrease the Risk for Dementia? - Medscape - Jul 28, 2021.


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