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病例分享:不同领域,沙库巴曲缬沙坦如何强效降压?

发表时间:2021-09-24 19:35:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

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多领域思想碰撞,看ARNI如何攻克心、肾、神!

 

今年高血压领域迎来了时隔多年的新药突破,首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)——沙库巴曲缬沙坦获批高血压适应证,为多疾病领域高血压患者的治疗带来了新的可能,有望引领高血压治疗管理模式由单纯降压步入全程心血管事件风险管控。但是你真的了解ARNI在临床中的实际应用情况吗?

为进一步探讨沙库巴曲缬沙坦在临床中,尤其在心、肾、神领域中的应用经验和获益,“日欣月E-全欣病例会”于2021年8月以网络会议的形式固定于每周一中午12点准时在线上与读者们见面。直播会议中,来自全国的心、肾、神多领域学科专家齐聚线上,分享临床病例,交流学术观点。

复旦大学附属中山医院邹云增教授、郑州大学第一附属医院李凌教授、江苏省人民医院徐东杰教授以及成都市第三人民医院吴镜教授的主持下,众专家就沙库巴曲缬沙坦在临床病例中的使用展开了分享和讨论。


降压护心有何方案?ARNI新机制来支招!


山东东营市中医院李凤荣教授首先分享了一例高血压伴房颤患者病例,患者因心慌加重入院,既往有房颤病史10年,高血压病史11年,未服用药物治疗。患者查体血压145/90 mmHg,心率84次/分,心电图发现其房颤伴快速心室率、下壁及侧壁ST-T下移。结合多项检查结果诊断该患者为心房颤动、高血压性心脏病、心功能2级,予以患者抗凝以及沙库巴曲缬沙坦100 mg bid等药物进行治疗,两个月后患者血压平稳下降至103/73 mmHg,心脏结构及心功能明显改善。

李凤荣教授提到,在2021年版美国心脏病学会(ACC)共识中最大的亮点就是推荐ARNI作为射血分数下降心衰(HFrEF)C期患者的治疗首选,并且ARNI通过多机制降压,具有降幅大、起效快以及24小时控压的特点,不仅是治疗心衰的利器,更在高血压治疗方面具有广阔的应用前景。

安徽中医药大学第一附属医院袁良医生则遇到一名高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者,其因反复头晕7年,加重1周入院。患者7年前无明显诱因出现头晕,时测血压最高为190/140 mmHg,后规律服药。目前患者口服苯磺酸氨氯地平片5 mg qd,厄贝沙坦氢氯噻嗪150 mg qd,但血压仍旧控制不佳,经过综合检查诊断为原发性高血压、代谢综合征,后完善检查还发现患者伴有左心肥厚,于是停用缬沙坦,予以沙库巴曲缬沙坦100 mg qd进行治疗。进一步检查提示患者有重度OSAS,随后调整治疗方案,在控制饮食、减重以及戒烟戒酒等基础治疗的基础上,加大沙库巴曲缬沙坦剂量至100 mg bid。患者出院后随访,血压维持在155/95 mmHg左右,OSAS也得到改善

福建省人民医院赵利主任分享了一例左主干分叉病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗病例,该患者因胸闷2月入院,有高血压病史4年,血压最高可达188/70 mmHg,自行停服降压药数月,心脏彩超提示左室舒张功能减低,后续完善检查发现患者左主干支病变,入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心肌病、高血压病3级(很高危)。对患者进行PCI手术后,使用β受体阻滞剂以及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗,但在治疗过程中患者出现了乏力、干咳以及高血压相关的指标异常,随后调整用药方案,停用ACEI,改用沙库巴曲缬沙坦100 mg bid,经过一段时间治疗,患者血压恢复正常。

赵利主任随后还强调,针对PCI手术患者,不仅要考虑术后如何降低患者的心血管事件风险,更重要的是还要关注如何治疗才能给患者带来更多获益。而沙库巴曲缬沙坦的优势在于,在改善心衰的同时,还能降低血压,逆转心室重构,对患者来说是更优的选择。

随后,深圳市南山区人民医院张志杰主任表示,他此前遇到一名因突发胸痛17小时,再发加重1小时入院,入院后查体血压135/85 mmHg的女性心衰患者,患者当时心率92次/分,肌钙蛋白78 ng/mL,诊断为冠心病、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死,给予患者血运重建治疗,同时给予常规药物治疗,患者出院4个月,再发心衰入院。张志杰主任对之前用药方案进行调整,加用沙库巴曲缬沙坦50 mg bid治疗,出院前复查患者心衰明显改善,随访1年,逐渐将沙库巴曲缬沙坦剂量滴定至200 mg bid,患者长期预后良好。

张志杰主任还说道,心衰的治疗策略应强调个体化以及综合治理,同时要重视对ARNI这一类新型心衰药物的探索,以及对患者进行长程规律随访,这样可以给患者带来更多获益。

天津市胸科医院陈刚主任分享了一例高血压合并严重心室肥厚患者病例,该患者因反复胸痛多次入院,此前有高血压病史20年,平素血压最高达160/90 mmHg,长期口服氨氯地平阿托伐他汀片。经超声心动检查提示,其心尖部心肌变薄。入院后先后接受PCI、冠脉搭桥术等治疗,并给予抗血小板、调血脂以及沙库巴曲缬沙坦50 mg bid等治疗,随后逐渐调整沙库巴曲缬沙坦剂量为100mg bid。经过治疗,出院时患者血压稳定,心衰改善明显。

青海省人民医院魏晓娟主任分享了一例高血压合并左室肥厚患者病例,该患者因间断头晕3年,加重1月入院,入院后查体血压164/92 mmHg,生化检查未见明显异常,心脏彩超提示左室舒张功能减退,给予贝尼地平8 mg qd、美托洛尔缓释片47.5 mg qd等药物治疗。治疗两周后血压有所下降,但仍旧较高,遂调整治疗方案,加用沙库巴曲缬沙坦200 mg bid治疗。随访一个月,患者血压控制平稳。


降压、护心还护肾?ARNI统统满足!


南昌大学第二附属医院胡晨恺医生分享了一例年轻高血压病例,患者男,32岁,因发现血压升高至240/140 mmHg去当地医院就诊,予以硝苯地平控释片60mg qd以及美托洛尔47.5 mg qd进行治疗,血压控制不佳。遂来我院就诊,入院患者血压高达254/166 mmHg,同时发现肌酐为274.99 μmol/L,心脏彩超提示左室舒张功能减退,诊断为高血压性心脏病和肾脏病、高血压3级。给予患者硝苯地平控释片60 mg qd以及卡维地洛片10 mg bid治疗,患者血压控制不佳。随后调整治疗方案,加用沙库巴曲缬沙坦50 mg qd治疗,治疗1个月以后,患者血清肌酐明显下降,血压较之前也显著下降,随后将沙库巴曲缬沙坦滴定至200 mg qd,后续会再更进一步随访。

温州医科大学附属第一医院章慧娣医生分享了一例尿毒症合并左心室肥厚的病例,患者由于呼吸费力4天于当地医院就诊,查血肌酐1259 μmol/L,血压245/137 mmHg,后转来本院就诊,查脑钠肽(BNP)3442 pg/mL,血压164/80 mmHg,诊断为尿毒症、心功能不全、高血压,予以透析、输血、利尿、降压等对症治疗。经过治疗患者血肌酐水平下降,随后予以沙库巴曲缬沙坦50 mg bid改善心功能,并逐渐加量至100 mg bid。沙库巴曲缬沙坦治疗4个月后,患者室间隔厚度以及左室舒张功能的减退明显得到改善。

章慧娣医生还强调,尿毒症患者需要做到心肾共治,特别是已经进行肾脏替代治疗或者是准备肾移植的患者,应注重优化高血压治疗药物,改善远期心血管并发症,而沙库巴曲缬沙坦的独特机制为此提供了更好的选择。

安吉县人民医院卢会丽医生分享了一例急性心衰合并急性肾衰的病例,患者男,64岁,有心衰病史,心功能3级,曾多次因急性心衰发作入院,同时患者伴有急性肾衰,入院期间给予改善心肌供血、心肌代谢、心肌重构以及抗凝、护肾等对症治疗,期间根据患者具体情况多次调整沙库巴曲缬沙坦用量。经过治疗,无论是初期住院次数还是心超等变化,都显示出沙库巴曲缬沙坦的明确疗效,同时患者入院后血肌酐呈下降趋势,也提示沙库巴曲缬沙坦对肾脏的保护作用比较明显。


神内患者血压管理难?
ARNI或许带来新的希望


首都医科大学附属北京世纪坛医院赵博医生分享了两例高血压患者病例。第一位是一名67岁的女性患者,因头晕伴走路不稳4天入院,测量血压为220/110 mmHg。患者既往高血压病史10年,平素服用苯磺酸氨氯地平5mg qd治疗,血压控制不佳。经诊断为高血压并发脑梗死,入院后初期基于乌拉地尔静脉控制血压,血压控制在150-160/80-90 mmHg,48小时后停用静脉降压药物,予以沙库巴曲缬沙坦联合氨氯地平治疗,治疗7天后,患者血压控制在120-130/75-85 mmHg,头晕伴走路不稳症状消失,无新发脑梗。

第二位是一名55岁的女性患者,既往高血压病史8年、高脂血症病史10年,血脂控制良好,但血压控制不佳,入院时血压为173/90 mmHg。经诊断,该患者为高血压3级(极高危),入院初期予以硝普钠静脉控制血压,24小时后停用静脉降压药并予以沙库巴曲缬沙坦联合美托洛尔治疗,用药5天后,患者血压控制在120-125/75-80 mmHg。

后续随访中,两名患者血压均维持良好,未见其他异常。

苏州大学附属第二医院张霞主任分享了自己在急性脑卒中患者的血压管理方面的经验。患者一为男性,67岁,因突发意识障碍伴不言语30分钟入院,患者既往有高血压病史6年,经过检查诊断为缺血性脑梗死,经过溶栓治疗,患者症状无明显变化,收缩压在120-135 mmHg。第二天患者血压突然升高至185/97 mmHg,症状进一步加重,随后加用沙库巴曲缬沙坦100 mg bid治疗,2天后患者血压开始下降,波动在120-160/82-92 mmHg之间,BNP也明显下降。

第二位患者是一名92岁男性,因右下肢乏力8小时入院,入院后予以患者溶栓治疗。患者既往有房颤,癫痫病史40余年,规律口服卡马西平0.2g qd,每月发作一次。查体发现患者血压151/91 mmHg,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)2分,诊断为缺血性脑梗死。对患者给予改善循环以及清除自由基等对症处理,同时给予患者沙库巴曲缬沙坦50 mg bid治疗,患者血压控制良好,收缩压控制在110-125 mmHg之间,未有新发血管事件。

武汉大学中南医院范元腾医生分享了自身免疫性脑炎患者应用ARNI的经验。该患者男,54岁,因头痛2天,意识障碍伴发热1天入院,入院后予以气管插管、镇静等对症治疗,查血发现患者血象较高,脊髓穿刺发现患者脑脊液白蛋白和BNP都明显增高,诊断为自身免疫性脑炎、癫痫。CT结果提示患者双肺感染以及冠状动脉硬化。经过治疗,拔除气管插管以及停止镇静,后患者出现新发高血压,血压最高达180/110 mmHg,且持续窦性心动过速平均心率110-120 bpm,给予利尿剂以及美托洛尔治疗后,血压仍旧不稳定。后调整治疗,停用利尿剂,改为ARNI加美托洛尔治疗,患者血压逐渐稳定。

卒中后血压管理很重要,长期血压管理应控制在140/90 mmHg以下,沙库巴曲缬沙坦可以在抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的同时抑制脑啡肽酶、增强内源性利钠肽活性,同步实现降压、预防和保护卒中患者的血管神经损伤。


病例讨论与总结


陆军军医大学第一附属医院邓盛荣主任南方医科大学南方医院修建成教授中日友好医院田朝晖教授山东大学齐鲁医院江蓓主任、空军军医大学西京医院王琼教授杭州市第一人民医院许轶洲教授哈尔滨医科大学附属第一医院隋满姝教授广东省人民医院代成波主任针对本次会议中的病例分享进行了点评和讨论。心衰是心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征,治疗目的是为了防止和延缓心衰的发生,而沙库巴曲缬沙坦作为全球首个ARNI类药物,具有扩张血管、降低血压以及促进尿钠排泄等作用。众专家认为ARNI在心衰中的治疗,不仅证据充分,在临床实践中也得到了验证。此外,其在高血压患者中,除了发挥降压作用外,还能发挥逆转心室重构的效果,令人印象非常深刻。

众专家还指出,对于尿毒症患者来说,心衰常常和容量有关,并且心血管并发症的发生也会影响患者肾脏疾病的进展及其直接预后。目前ARNI在慢性肾脏病(CKD)患者中有不少循证证据,在临床实践中也观察到其具有较好的效果。并且由于CKD患者合并高血压的比例很大,ARNI高血压适应证的获批对肾内科来说意义重大,能为CKD合并高血压患者带来更多获益。

在神内领域,专家们指出不管是脑血管病还是脑炎,在急性期都会出现BNP的快速升高,这种情况下,无论患者是否出现高血压,在急性期应都应给予ARNI治疗,通过利钠肽系统发挥抗心衰以及降低BNP的作用。而针对高血压以及出现心衰的一些卒中患者,也有越来越多的神经内科医生选择ARNI进行治疗。

最后邹云增教授、李凌教授、徐东杰教授以及吴镜教授总结指出,此次病例分享会从心、肾、神三个领域分享了ARNI的临床应用效果,让大家认识到ARNI在强效降压的同时,还具备靶器官保护、心血管事件链全程管理的作用。

ARNI在心衰的治疗上也已获得了多项国内外指南推荐,在高危人群中应用ARNI,可以改善患者预后,降低终点事件的发生风险,在临床上有较好的效果,是多个领域的高血压患者的优选降压药物。

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责任编辑:蔡学森