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马俊勋教授:导管相关性血栓的管理策略

发表时间:2019-11-26 22:22:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

导读:近日,最新中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治指南发布,新增了导管相关性血栓(CRT)的诊治流程等内容。CRT是肿瘤患者静脉内置管后常见的并发症之一,因其发病率高、起病隐匿及治疗时间长的特点给患者和医护人员造成很大困扰。对于这类患者的管理,我们采访了中国人民解放军总医院马俊勋教授,分享了他的临床经验。


专家简介



马俊勋 副主任医师 博士后

?北京市癌症防治学会肺癌免疫治疗专委会 副主任委员
?北京市乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会 常委
?中国研究型医院学会分子与免疫专业委员会 常
?中国研究型医院学会肿瘤专业委员会 委员
?世界内镜医师协会呼吸内镜协会 委员
?北京市肿瘤学会肺癌专业委员会 常委
?北京市肿瘤防治研究会免疫分委会 委员
?北京市肿瘤防治研究会乳腺癌分委会 委员
?北京市乳腺病防治学会肿瘤专业委员会 委员
?北京市乳腺病防治学会姑息委员会 委员
?发表论文三十余篇,SCI8篇,参编专著5部
?《癌症》、《中国临床肿瘤杂志》特约审稿专家
?获得省部级二等奖5顶,获得多项省部级课题


导管相关性血栓发病情况如何?


马俊勋教授:大多数肿瘤患者都需要进行化疗、抗血管、免疫等治疗,这些都需要建立中央静脉通路。研究显示接受经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)置入的恶性肿瘤患者CRT发生率高达51.4%,并且与上肢及下肢DVT均密切相关;接受中心静脉导管(CVC)置入的恶性肿瘤患者CRT发生率为0.6%~15.1%;输液港(PORT发生率最低,一般为1.2%~3%。也就是说,无论哪种中央静脉置管都与肿瘤患者VTE风险密切相1-3


导管相关性血栓可能会给肿瘤患者带来哪些影响和危害?


马俊勋教授:癌症患者发生CRT危害严重。CRT形成后可导致CVC功能障碍,最终可致导管移除,甚至可因血栓脱落而危及患者生命4。另一方面,感染既是CRT的风险因素也是CRT的不良反应,研究5显示,在发生CVC相关感染后,CRT风险显著增加,并且CRT进一步增加感染严重程度。此外,CRT还可能中断或延迟癌症治疗的实施4


对于导管相关血栓防治,您科室有哪些经验和教训可供我们参考?


马俊勋教授:我们的团队很早就开始关注置管化疗以及置管相关血栓的管理,我们科在2013年就成立了北京市首家输液港植入中心,目前已累计置管10000余例,在置管的过程遇到过较多的肿瘤血栓病例,其中有两例发生肺栓塞后死亡,1例是男性乳腺癌患者,因为局部手术及放疗,无法行锁骨上或颈内静脉置管,行股静脉置管,后发生深静脉血栓并发肺栓塞,因治疗肺栓塞耽误了抗肿瘤治疗,最后导致肿瘤进展后患者死亡。


另外一例是一位肺癌脑转移,昏迷,转入我们肿瘤科监护室的患者,因呼吸衰竭插管上呼吸机,给予靶向奥西替尼治疗后患者病情逆转,最后顺利脱机拔管,准备出院时,也是因为股静脉临时放置CVC导管后发生深静脉血栓,病人下床活动后出现猝死,抢救无效,死亡原因考虑肺栓塞。所以教训及其惨痛,临床中应重视导管相关血栓的防治。


您觉得对于置管肿瘤患者,应该如何进行VTE规范管理?


马俊勋教授:为减少导管相关性血栓的发生,改善患者预后,基于指南和我们中心的临床经验,我们对一些常见问题进行了总结。


1.置管后出现血栓,如何评估?


首先要根据导管相关静脉血栓的临床表现判断是否发生了CRT,包括:置管部位疼痛、水肿、外周静脉充盈及肢体活动障碍等。导管相关性血栓(CRT)的诊断包括静脉造影、超声、核磁共振成像、CT静脉成像等,其中静脉造影为金标准,但临床多以超声为主7。对于疑似DVT的临床可能性评估,Wells评分可作为参考6


总分为各项之和,若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准;临床可能性评价:0分为低度;1-2分为中度;3分为高度


2.置管后出现血栓,如何抗凝?


对于无抗凝禁忌症的导管相关血栓患者,抗凝至少3个月或与放置中心血管植入装置(CVAD)时间相同9。不同指南对CRT的抗凝药物推荐与肿瘤相关静脉血栓栓塞症一致7-9



3.置管后出现血栓,拔管的时机?如何拔管?


当不再需要导管、仍需导管但存在抗凝禁忌、局部感染、导管功能障碍和DVT症状持续等情况下可移除导管7。至于拔管时机,应至少在2周后(预防肺动脉栓塞),而且分次拔出,以防止血栓脱落。当导管可以继续使用或抗凝情况下应保留导管9


4.置管后,如何预防VTE?


目前,国外权威指南均不推荐抗凝药物用于CRT预防7,10。然而,研究提示选择血栓高风险患者(如具有VTE史)进行个体化预防性抗凝治疗可能获益,但需要进一步研11。此外,指南7-9推荐高危肿瘤患者进行预防性抗凝,而高危肿瘤患者进行置管,使危险因素增加,据此,我中心对一部分高危患者置管后使用低分子肝素(LMWH)/新型口服抗凝药物(NOAC)进行预防性抗凝,获得了不错的结果,具体文章后续会发表。


5.置管方式的选择对VTE风险有何影响?


肿瘤患者导管相关性血栓的危险因素包括导管直径、导管腔数量和材料、导管位置等。柔软硅胶中心静脉导管比聚氨酯中心静脉导管创伤小,血栓风险更低;导管腔数量和大小是血栓形成的独立危险因素11。此外,导管尖端在上腔静脉(SVC)和右心房连接处的血栓形成风险低11


6.如何与患者/家属沟通,签署知情同意书?


置管时与患者及家属进行详细地沟通,包括置管的意义、置管的风险、出现血栓后的处理及并发症等,使患者及家属了解置管的风险。对于需要长期抗凝治疗的高危患者,在进行知情同意说明情况下,指导同意的患者出院后继续使用NOAC抗凝治疗,以减少医疗纠纷的可能。


参考文献:

1. Toshiro S,etal.Int J Hematol.2014;100:592-598.

2. Leon JW,etal.Support Care Cancer.2009;17:811-818.

3. Yuxiu Liu,et al.Ther Clin Risk Manag.2015;11:153-160.

4. Lee A Y Y, et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012, 10(8):1491-1499.

5. Gaddh M,et al.Leuk Lymphoma. 2014 Mar;55(3):501-8.

6. 中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2017;32(9):807-812.

7. NCCN Guidelines: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (Version 1.2019 )

8. Key NS, et al. J Clin Oncol. 2019 Aug 5:JCO1901461.

9. 中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会.中国肿瘤临床.2019.46(13):653-660.

10. Zwicker JI,et al.J Thromb Haemost. 2014 May;12(5):796-800

11. Gaddh M,et al.Leuk Lymphoma. 2014 Mar;55(3):501-8.



责任编辑:蔡学森