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临床精粹:发热的原因、检查及处理

发表时间:2019-11-26 21:50:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【


发热是由下丘脑设定值升高而导致的身体核心温度升高。它不同于中暑,后者是由于机体的体温调节机制失常,而没有下丘脑体温调定点的升高。不明原因发热(fever of unknown origin,FUO)是病程长达3周以上,体温>38.3℃且在医院诊治评估1周后仍不明确的发热。


要点


●成人37.5℃的体温即是发热,但在免疫功能低下的患者中,如老年人、癌症化疗患者和静脉药物滥用者中,体温可能低一些甚至正常。


●体温的高低和对解热药的反应与病情的严重程度无关。


●发热的原因很多,但感染仍然是最常见的病因,见表1-8。



临床评估


病史


●发热持续时间。


●伴随症状,如咳嗽、排尿困难、呕吐/腹泻。


●既往病史,特别是免疫功能低下状态。


●近期的操作史,如留置导尿管、静脉导管留置。


●旅行史/近期的发热接触史。


●疫苗接种史(尤其是儿童)。


●既往治疗目前疾病的方法。


●用药史。

体格检查


●一般情况,包括精神状态和有无脱水状态。


●生命体征(注意:体温每升高1℃,脉搏增加10次/分)。


1. 脉搏-体温分离:可能出现在伤寒和疟疾中。

2. 心动过速与发热不成比例:提示早期感染性休克或心肌炎。


●根据病史需要进行的全身检查。


1. 皮肤:皮疹、溃疡、蜂窝织炎、坏死性软组织感染、针迹痕迹。

2. 头和颈部:中耳炎、外耳道炎、结膜炎。

3. 心血管:心脏杂音,心包摩擦音。

4. 呼吸:肺捻发音、扁桃体炎、鼻窦炎、咽炎。

5. 腹部:肾穿孔,腹腔内脓毒症,如胆囊炎、阑尾炎。

6. 中枢神经系统:颈项强直、脑膜刺激征、Kernig征。

7. 管路和导管:导尿管、永久性导管、Tenckhoff管、动静脉瘘(AVF)、脑室腹腔(VP)分流。


检查


通过病史和体格检查来确定进一步的检查方法,包括以下内容:


●血液检查


1. 血常规:中性粒细胞计数/分类增加提示急性炎症。

2. 血培养:需氧瓶和厌氧瓶每瓶至少有7.5ml血液。

3. C反应蛋白:在急性炎症中升高,在感染中明显升高。

4. 乳酸:组织低灌注的指标,有助于鉴别隐匿性休克患者(即生命体征稳定)。

5. 动脉血气:重症肺炎患者可能出现低氧血症。

6. 其他:肾功能、肝功能、疟疾血涂片检查。


●毛细血管血糖检查,以发现高血糖的并发症,如糖尿病酮症酸中毒,尤其是所有中毒表现的发热患者,甚至既往没有糖尿病史。


●影像学检查:胸部、腹部、四肢。


●腹部/骨盆的超声和(或)CT检查:寻找腹腔内脓毒症的来源,如胆囊增大、壁增厚,胆囊结石提示胆囊炎、盆腔脓肿。


●其他:尿液、腹水、伤口拭子。


处理



发热患者的处理原则如下:


●感染性休克患者的早期液体复苏和稳定生命体征。


●通过病史、体格检查和相关检查评估发热的原因。


●适当隔离患者,如肺炎、脑膜炎双球菌血症。


●对脓毒症、脓毒性休克患者早期选择适当的抗生素治疗,如粒细胞减少性脓毒症,应静脉滴注庆大霉素和头孢他啶;对腹腔内脓毒症应静脉滴注甲硝唑和头孢曲松;对不明原因脓毒症,静脉滴注头孢曲松。


●根据需要进行对症治疗。


●根据患者的诊断和临床状态决定患者的处理。


1.将不稳定的发热患者收入内科病房(高护理依赖病房或ICU)。

2.如果腹腔内脓毒症有潜在的外科原因,将患者收入外科病房。

3.中性粒细胞减少的脓毒症患者应收入到具有逆向屏障护理的肿瘤科。

4.疑似登革热病例应上报疾控中心并重复检测血常规。


对全科医师的特别提示


●不应对非特异性病毒性发热或上呼吸道感染患者任意使用抗生素。


●立即将发热性脓毒症患者送往医院进行评估和治疗是很重要的。


本文内容节选自《急诊医学精要》(科学出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。


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责任编辑:蔡学森