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骨质疏松症的治疗药物与联合用药

发表时间:2019-12-23 20:34:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

来源:医学之声:作者:高丽丽


骨质疏松症的治疗药物与联合用药



骨质疏松症(OP)是一种全身性、代谢性及与增龄相关的骨骼疾病,其以骨量减低、骨组织微结构损坏、骨脆性增加、骨强度下降、易发生骨折为特征,可分为原发性和继发性OP,原发性OP包括绝经后OP(I型)、老年OP(II型)和特发性OP(包括青少年型),继发性OP是因影响骨代谢疾病和(或)药物及其他明确病因导致的OP。


一.骨质疏松症的用药


骨质疏松症治疗药物主要有西药与中(成)药,中(成)药在治疗骨质疏松及其骨折等方面已有广泛的应用,可有缓解疼痛、缩短骨折愈合时间和改善BMD等临床疗效。


⑴西药


OP治疗有基础治疗药物(维生素D、钙制剂)、活性维生素D、骨吸收抑制剂(双膦酸盐类、降钙素类、RANKL抑制剂迪诺塞麦、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等)、骨形成促进剂(甲状旁腺激素类似物特立帕肽)、双重作用机制药物(活性维生素D、维生素K2、锶盐等)。低骨转换型OP者慎用骨吸收抑制剂。


分类
药物
注意事项
基础治疗药物
钙剂、维生素D
钙剂和普通维生素D是OP的基础治疗。充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,而引起或加重OP。
不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏,不建议1年单次较大剂量补充普通维生素D。高钙血症和高钙尿症时避免使用钙剂。补充钙剂需适量,超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。
双膦酸类
阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠等
其属于骨吸收抑制剂,为焦膦酸盐的稳定类似物,可特异性结合到骨重建活跃的骨表面,抑制破骨细胞功能,降低骨转换率,而减少骨吸收,并能有效降低OP性骨折的风险,提高骨密度。双膦酸盐类可提高腰椎和髋部骨密度, 降低椎体及髋部等部位骨折风险。
不建议长期使用,因长时间使用会增加非典型性股骨骨折风险。口服双膦酸盐类5年或静脉唑来膦酸钠用药3年后,需重新评估病情以确定是否继续用药。
降钙素类
鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素
其是一种钙调节激素,抑制破骨细胞作用明显,可减少破骨细胞数量,并增加骨量,可降低椎体骨折风险,同时有多重镇痛机制,可改善或阻止急性骨丢失,能明显缓解骨痛,对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。建议短期使用(不超过3个月),因有潜在增加肿瘤风险的可能。
选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)
雷洛昔芬等
SERMs与雌激素受体结合后,在不同靶组织致受体空间构象发生不同改变,而发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合,发挥类雌激素作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降低椎体骨折发生风险。可用于治疗绝经后OP,降低椎体骨折风险,
与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关,有静脉栓塞病史、血栓高发倾向(长期卧床、肢体制动)及围绝经期潮热症状严重妇女不宜使用。不推荐在骨折急性期使用。
雌激素
雌激素补充疗法与雌、孕激素补充疗法(EPT)可减少骨丢失,降低OP性椎体、非椎体及髋部骨折的风险。
雌激素替代治疗期间可增加乳腺癌、心血管不良事件及老年痴呆等的发生率。未切除子宫的妇女使用雌激素治疗时需联用孕激素,否则子宫内膜癌的风险会增加。不推荐在骨折急性期使用。
甲状旁腺激素类似物(PTHa)
特立帕肽
可刺激成骨细胞活性,促进骨形成,增加骨密度,改善骨质量,增加腰椎BMD,降低椎体和非椎体骨折的发生风险。适于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的OP者,或用于低骨转换型及绝经后严重OP的治疗,以提高骨密度及降低骨折风险。
治疗时间不超过2年。停药后应序贯使用骨吸收抑制剂治疗,以维持或增加骨密度,持续降低骨折风险。合并畸形性骨炎、有骨骼放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症者,避免使用。
活性维生素D
骨化三醇、α-骨化醇、艾迪骨化醇
活性维生素D较普通维生素D在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势,并降低跌倒风险。活性维生素D及其类似物不需肾脏1α羟化酶羟化就有活性,更适于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。不推荐作为日常补充。
高钙血症者禁用。肾结石者慎用。治疗期间注意监测血钙和尿钙,特别是同时补充钙剂者。
维生素K2
四烯甲萘醌
四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物,是γ-羧化酶的辅酶,在γ-羧基谷氨酸的形成中起重要作用,其中γ-羧基谷氨酸有提高骨量的作用。四烯甲萘醌可促进骨形成,并有一定抑制骨吸收的作用,可增加骨量,可用于OP。
不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高等。服用华法林者禁用。
锶盐
雷奈酸锶
可同时作用于成骨细胞和破骨细胞,有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用,可提高骨密度,降低椎体及非椎体骨折风险。其治疗增加了心脏疾病及栓塞、严重皮肤反应等风险,仅限于不适合其他药物治疗的严重骨质疏松者,且开始治疗前及治疗期间均需进行心血管疾病风险评估。


⑵中(成)药


OP属中医学"骨痿"、"骨枯"、"骨痹"等范畴,可分为肾阳虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和血瘀气滞型。


证型
药物选用
肾阳虚型
续断壮骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊等。可诱导骨髓间充质干细胞成骨分化、刺激成骨细胞增殖及抑制破骨细胞成熟。
脾肾阳虚型
仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、续断壮骨胶囊、恒古骨伤愈合剂等。有助于增强脏腑功能,增加肠道钙、磷吸收,促进成骨细胞增殖,整体改善骨代谢。
肝肾阴虚型
恒古骨伤愈合剂、金天格胶囊等。有助于维持骨髓造血微环境,促进成骨细胞的生长、增殖分化。
血瘀气滞型
恒古骨伤愈合剂、续断壮骨胶囊等。可改善骨组织的血流状态,促进骨骼代谢和机体对钙、磷的吸收,减轻疼痛等不适。


OP可选用中药有熟地黄、附子(制)、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、丹皮、泽泻、茯苓、秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、灵脂、香附、牛膝、地龙等,需辩证用药。


中药使用的注意事项


中药
注意事项
淫羊藿
可诱导骨保护素分泌,抑制破骨细胞生成,阴虚火旺者不宜使用。
川芎
可抑制破骨细胞生成,阴虚阳亢之头痛,阴虚火旺、舌红口干,多汗,月经过多及出血性疾病,不宜使用;孕妇慎用。
鹿角胶
可促进钙吸收,增加成骨细胞数量。宜从小量开始,缓慢增加,不可骤用大量,以免阳升风动,头晕目赤,或伤阴动血。凡热证、阴虚阳亢者忌服。
白术
阴虚内热、津液亏耗者不宜使用
甘草
不宜与京大戟、芫花、甘遂、海藻同用,大剂量久服可致水钠潴留,引起浮肿。
山茱萸
素有湿热而致小便淋涩者不宜服用。
肉桂
有出血倾向者及孕妇慎用,不宜与赤石脂同用。
桃仁
便溏者慎用,且有毒,不可过量。
红花
有出血倾向者慎用。
山药
湿盛中满或有积滞者不宜使用。
当归
湿盛中满、大便溏泻者忌服
柴胡
阴虚阳亢、肝风内动、阴虚火旺及气机上逆者忌用或慎用
黄芪
凡表实邪盛,内有积滞,阴虚阳亢,疮疡初起或溃后热毒尚盛等证,均不宜用。
附子
孕妇慎用,阴虚阳亢者忌用;不宜与半夏、贝母、白及、白蔹、瓜蒌同用,内服应炮制,若内服过量,或炮制、煎煮不当,可引起中毒。
菟丝子
阴虚火旺、大便秘结、小便短赤者不宜服用。
羌活
用量过多易致呕吐。
五灵脂
不宜与人参同用。
人参
不宜与藜芦、五灵脂同用。


二.骨质疏松症的联合用药


中(成)药可与钙剂、维生素D及其他抗骨质疏松症药物合用。钙剂及维生素D作为基础治疗药物,常与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联用,联用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂对骨密度和骨转换有累加效应。


需注意,通常不建议同时联用同一作用机制的抗骨质疏松药物。个别情况为防止快速骨丢失,可考虑两种骨吸收抑制剂短期联用,如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬,降钙素类与双膦酸盐类短期联用。联用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂,可增加骨密度,改善骨转换水平,但缺少对骨折疗效的证据,考虑到治疗的成本和获益,通常不推荐,仅用于骨吸收抑制剂治疗失败,或多次骨折需积极给予强有效治疗时。


中医药疗程需根据病情而定,大多为6-12月,中药在常规疗程结束后,需结合病情与骨密度变化决定下一步方案,必要时可联合西药。根据个体情况可进行不同种类的抗OP药物的序贯使用,如使用骨形成抑制剂明显提高BMD后达到治疗时限,可序贯使用骨吸收抑制剂来维持BMD及降低骨折风险。PTHa的推荐疗程不超过2年,停药后骨密度迅速下降,在停药后使用双膦酸盐类可抑制骨密度下降,甚至进一步提升骨密度。有些骨吸收抑制药物使用疗程过长时有不良反应,在停药时可采用中医药治疗。
参考文献

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责任编辑:蔡学森