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专家解答:痛风降尿酸治疗的6个问题

发表时间:2020-01-17 18:00:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【

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导读:前不久在青岛举办的高尿酸与痛风高峰论坛上,来自青岛大学附属医院内分泌代谢科的孙瑞霞教授就“痛风的药物降尿酸治疗”为主题进行了精彩报告,她的报告从3W和3H入手详细解答了痛风患者的药物降尿酸治疗相关问题,小编整理如下。


Why:痛风患者为什么要降尿酸?

Which:哪些痛风患者需要降尿酸治疗?

When:痛风患者何时开始降尿酸治疗?

How:如何选择降尿酸药物?

How:如何实现血尿酸达标?

How:如何预防药物不良反应?


孙瑞霞教授


【问题1】痛风患者为什么要降尿酸?


如今中国高尿酸血症和痛风的患病率逐年上升,高尿酸血症(HUA)的危害不仅仅是关节炎,HUA常伴发多种疾病,并发症前四位的疾病分别是高血压、糖尿病、冠心病和脑血管疾病,此外HUA还增加患者全因死亡风险,增加肾衰竭、慢性肾病的风险,因此我们要重视高尿酸血症。


对于痛风患者来说,尿酸持续达标可以促进痛风石溶解,降尿酸治疗(ULT)延缓HUA合并CKD患者的肾功下降,减轻痛风患者胰岛素抵抗,因此降尿酸治疗可以降低痛风患者心血管及全因死亡风险。


总之,痛风患者降尿酸治疗可以全面获益。(1)降低血压,减少冠心病的发生,改善预后。(2)减少CKD的发生,改善肾功延缓肾病进展。(3)减少脑卒中的发生,改善卒中的预后。(4)延缓慢性并发症的进展,减轻胰岛素抵抗。(5)降低HUA患者全因死亡风险。


【问题2】哪些痛风患者需要降尿酸治疗?


不同机构制定的指南和共识对此有不同的建议,见下图。2016年中国风湿病学分会的痛风诊疗指南指出:对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年),有慢性痛风关节炎或痛风石的患者,推荐进行降尿酸治疗(1B)。



【问题3】痛风患者何时开始降尿酸治疗?


孙教授指出,我们遵循指南,在痛风发作缓解2周后进行降尿酸治疗,这适合病程短、发作频率低,尿酸不甚高,不愿用药的患者。但是,在一些特殊情况可以在充分抗炎的同时起始小剂量降尿酸药物。这适合病程长、频繁发作,伴痛风石和痛风关节病,血尿酸甚高的患者。这种患者几乎没有缓解期,难得缓解2周以上,小剂量ULT血尿酸不会降至溶解饱和度以下,二次痛风机会小。降低血尿酸,减少新的尿酸盐结晶继续形成。这时给予降尿酸治疗也能增加患者治疗依从性。


【实例】韩某,男性,41岁,反复关节疼痛12年,加重1年。血尿酸最高1100umol/L。最近1年,每月发作1-2次,靠静脉注射Dex止痛治疗,每月至少注射7-10d,几乎没有缓解期。这时可以在充分抗炎基础上给予小剂量降尿酸治疗。


【问题4】如何选择降尿酸药物?


2016年中国风湿指南提到根据患者病情、合并用药、依从性和不良反应合理选择用药,详见下表。


表1 降尿酸药物一览

图片内容引自:孙瑞霞教授讲课内容


首先,我们根据引起HUA的病因(生成增多还是排泄减少)来选药,将尿酸排泄分数或尿酸排泄量作为选药依据。


【实例】某男性痛风患者,无泌尿系结石,SUA 560umol/L,测尿酸排泄分数4.2%;降尿酸药物选择宜促排药物,如苯溴马隆。


同一男性痛风患者,无泌尿系结石,SUA560umol/L,测24小时尿酸排泄量810mg。则选择降尿酸药物时选抑制合成药物,别嘌醇或非布司他。


孙瑞霞教授给出的临床经验如下:按照24h尿酸排泄量选择促排还是抑制合成降尿酸药物;既往或现患泌尿系结石,尤其是尿酸结石的不选促排药物;不能明确HUA病因的,没做泌尿系超声的可优先选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI);现患严重心血管疾病的慎选非布司他;既往别嘌醇过敏或HLAB*5801基因阳性禁用别嘌醇;非布司他肾脏安全性更高。三种降尿酸药物都可能导致肝功异常,非布司他不优于别嘌醇和苯溴马隆。


【问题5】如何实现血尿酸达标?



血尿酸达标率低与三个方面的因素均相关,目前,我们要从医生、患者两方面去努力。有研究者指出医生ULT处方率仅55%,处方ULT的患者中服药依从性>80%的仅44%,而起始ULT诱发痛风影响患者治疗依从性,因此我们应该积极、早期处方降尿酸药物,极低滴定降尿酸药物剂量至SUA达标或最大用量。在临床实际操作时每天半片起始,半月增加半片,直到SUA达标,常用降尿酸药物剂量如下。


表2 各国指南推荐的常用降尿酸药物的剂量

图片内容引自:孙瑞霞教授讲课内容


此外,要对患者要进行充分的疾病知识教育。包括:HUA和痛风的危害,健康生活方式的指导,长期降尿酸治疗带来的益处,随访间期、随访内容、随访方式,如何减少治疗相关的副反应。


我们要预防起始ULT诱发痛风发作,来增加患者依从性,指南推荐:首选秋水仙碱(每天1-2片),次选小剂量NSAIDs或糖皮质激素(<10mg/d),疗程3-6月或直到痛风活动症状消失。在临床实操时,患者担心药物副作用不愿用或不足疗程用药时,需要讲解预防痛风发作的重要性。降尿酸药物应从小剂量起始,尽早使用,并备应急止痛药。


【问题6】如何预防药物不良反应?


严防别嘌醇超敏反应:有条件者筛查HLAB*5801基因突变,肾功不全时更低起始剂量,更长加量间隔。合用噻嗪类利尿药、ACEI,氨苄西林及老龄,合并心血管危险因素等会增加相应的风险,尽量避免,一旦发现超敏反应先兆,立即停药,医院就诊。


警惕苯溴马隆严重肝毒性及泌尿系结石:严重肝毒性是苯溴马隆欧美退市的原因,但肝毒性与苯溴马隆的关系不确定,中国台湾地区该药物使用率高,未见严重肝毒性。肝毒性的发生与CYP2C9基因多肽有关,CYP2CP*3纯合子易发生,与苯溴马隆清除下降有关的基因多肽与人种有关,高加索人高于亚洲人。建议服用这个药物多饮水,碱化尿液,用药前后关注24h尿酸排泄量。


关注非布司他的心血管安全性:痛风合并心血管疾病的高龄患者,使用非布司他心血管死亡事件高于别嘌醇,主要发生在合并使用阿司匹林或NSAIDs的患者。


警惕药物相互作用:XOI增加硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤毒性,避免联用。别嘌醇增加青霉素类及β-内酰胺类皮疹发生率,降低磺脲类降糖药、茶碱清除率。别嘌醇、苯溴马隆增加华法林抗凝效果。苯溴马隆抑制CYP2C9活性,经CYP2C9代谢的药物作用增强,如磺脲类降糖药和苯妥英钠;氟康唑抑制苯溴马隆的代谢,避免合用。


定期监测实验室指标:关注降尿酸药物引起的肝酶升高,尤其是合并慢性肝病的患者,用药前监测作为基础,用药后随访。关注肾功的变化,肾功改变有利于提高治疗依从性。关注血常规,血脂、血糖的变化。


总结


HUA与痛风危害大,长期血尿酸达标可全面获益。要掌握长期降尿酸治疗适应证,及早起始ULT。根据患者病情、合并症、肝肾功能状况选择适合的药物。小剂量起始逐渐滴定剂量,实现血尿酸达标是ULT的关键。加强疾病知识教育,减少药物不良反应,提高治疗依从性。


责任编辑:蔡学森