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不发热,也可能是流感!警惕流感不典型症状

发表时间:2020-01-19 20:16:00  来源:野望文存  浏览:次   【】【】【








3个病例,值得分享!



一、目前流行态势,有哪些危险因素?


据中国国家流感中心2020年第2周数据,目前流感活动水平呈上升趋缓,但仍处于高位。南北流行情况略有区别:

  • 北方流行株主要为甲流为主(88.5%),以H3N2为主,H1N1其次;

  • 南方则不同,甲流和乙流各半(甲流56.6%;乙流43.4%),甲流以H3N2为主,H1N1其次,乙流以Victoria为主。


图1:2016-2020年度南方省份哨点医院报告的流感样病例%

图2:2016-2020年度北方省份哨点医院报告的流感样病例%

美国流感情况同样不容乐观,儿童流感死亡率是去年同期的2倍,当季流感死亡人数至少2100人,包括22名儿童。但与我国流行情况不同,美国主要流行株是乙流(Victoria),其次是甲流H1N1和H3N2。

2009年甲流H1N1和H3N2的疾病严重程度高于其他流感亚型。然而,其他研究认为不同流感亚型的临床表现没有差异,尤其是13岁以下的儿童。

有研究表明,以下因素可能增加儿童流感死亡率:
  • 与严重或复杂流感风险增加相关的基础病;

  • 年龄<5岁,尤其是6月龄;

  • 合并金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌感染;

  • 甲型H3N2型流感病毒株的循环流动增多(即≥20%的分离株)

  • 过度肥胖。


尽管伴有基础病的患儿死亡风险增加,但约有半数死亡发生于无高危因素的儿童。据悉,无高危因素的既往健康儿童,患流感后或许更可能在入院前和症状发作3日之内死亡。

二、不发热,有没有可能是流感?


几年前,大学同学小鱼问我:流感有没有不发热的?

当时没有深究,理所当然地认为流感肯定是有发热的。但我这个人有个“坏习惯,凡是要打破砂锅问到底,弄个明白。即使当时忘了,过一段时间也会再想起来,直到彻底深入学习或得到比较好的解决。


流感多表现为发热、头痛、肌痛和不适,可伴咳嗽、咽痛和鼻炎等呼吸道症状,有时容易与普通感冒混淆。幼儿可能无法表达他们症状,往往发热更严重、更容易出现热性惊厥、呼吸道表现不明显,但有更多的胃肠道主诉,如恶心、呕吐、腹泻和食欲不佳。

那么,流感有没有可能不发热呢?我们一起来看3个病例。

案例一

以呕吐、胃口不好为主诉,误以为急性胃肠炎






1周前,笔者夜诊来了一个5个月大的患儿,妈妈诉2天前出现呕吐、胃口不好,一天呕吐十余次,奶量从原来的180ml/餐下降到80ml/餐,在家无发热。就诊时,测量体温正常。听诊却可以听到明显心跳加快,安静情况下心率170-190次/分(正常最高不超过150次/分)。当晚患儿体温逐渐升高,热峰39℃,流感A型PCR检查阳性。

也就是说,幼儿流感可能表现不典型,在疾病早期不出现发热。因此,病初不发热,并不能完全排除流感。事实上,今年不少流感有较突出的消化道症状(恶心、呕吐和胃口不好)

一项前瞻性队列研究纳入了经实验室确诊的流感儿童353例,他们初次就诊时95%儿童有发热,但也有5%无发热或在疾病早期不发热。约9%儿童的首发症状为胃肠道症状,此时即便伴有发热症状,也容易误以为是急性胃肠炎。儿科临床上,以呕吐和腹泻为主诉的病毒,主要包括轮状病毒、诺如病毒和腺病毒,而流感病毒不多见。

下面两个病例,虽然有发热,但是表现也不典型,容易被误诊是其他疾病。

案例二

以发热、腹痛为主诉,误以为急性胰腺炎






学龄前期女童,以高热、腹痛为主诉就诊。

腹痛,是儿科常见症状和主诉,通常需要通过病史采集及初步的辅助检查排除急腹症,常见的包括肠梗阻、肠套叠、肠穿孔及肠旋转不良等。但患儿主诉腹痛定位不清,有时候说上腹痛,有时是脐周或右下腹,而且疼得哇哇叫。

进一步检查发现血和尿淀粉酶都非常高,超过正常值上限的3倍以上,血脂肪酶正常,初步考虑急性胰腺炎。但是,患儿禁食后腹痛可缓解,查房按压腹部时而说痛,时而说不痛。

我们知道,急性胰腺炎的腹痛,通常是非常剧烈的,早期以左上腹为主,出现腹膜炎后可以表现为下腹或全腹部弥漫性疼痛,并且通常是拒按的。但是这个患儿查体很配合,有主诉疼痛,却无疼痛表情,不拒按。进一步查腹部B超,胰腺并未发现异常,后腹痛自行好转,蹦蹦跳跳。进食后,腹痛也没有加重。

有研究表明,血尿淀粉酶对急性胰腺炎有很高的敏感性,但特异性欠佳。而血脂肪酶的敏感性虽然不如淀粉酶,特异性却比淀粉酶好。而患儿血尿淀粉酶都很高,脂肪酶却正常。

实际上,儿童胰腺炎的诊断有一定难度,常常需要结合临床表现、血尿淀粉酶、脂肪酶及影像学检查。临床、生化和影像,3个方面有2个方面符合就应考虑急性胰腺炎的诊断。但是,儿童主诉困难,常常不够准确,而需要依赖生化及影像学检查。

入观次日,咽拭子病原PCR结果汇报:流感病毒A型。

案例三

以发热、运动障碍为主诉,误以为神经系统疾患






学龄前期男童,以高热、运动障碍为主诉。行走不稳,跛行,强行站立时足尖着地,无肌肉疼痛或挤压痛,伴发热、咳嗽。这种情况,通常会首先考虑神经系统疾患,常见包括颅内感染、脊髓炎和格林巴利综合征等。

颅内感染,可伴有意识改变,如果出现运动障碍,由于是上运动神经元受累,多为肌张力增高、反射亢进;而脊髓炎、格林巴利,可由感染诱发,由于下运动神经元受累为主,多表现为无力、肌张力减弱及反射减弱。

患儿下肢无力,运动不能,没有颈抵抗和脑膜刺激征,病理征阴性,反射正常,伴有感觉异常(下肢肌肉疼痛、麻木及压痛),当时担心脊髓炎,行脑脊液、脑电图、头颅和脊髓MR检查均未见异常。

但是,血象提示肌酸激酶(CK)明显升高,与CK-MB比例推算是骨骼肌来源可能性大。后来,咽拭子病原PCR提示:流感病毒A型。

有研究表明,7%的流感病人首发症状有肌肉疼痛(myalgia),这些肌肉包括四肢骨骼肌或腹肌,出现前者可能误以为神经系统疾患,出现后者可能误以为消化道疾患。也就是说,少数流感病人,可表现为肌肉损伤,出现肌肉疼痛,而出现运动障碍,这是我们值得警惕的。

从上述三个案例可以看出,儿童流感可表现为非典型症状,需要识别与警惕!

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参考文献:

1.Silvennoinen H, Peltola V, Lehtinen P, et al. Clinical presentation of influenza in unselected children treated as outpatients. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:372.

2.中国国家流感中心http://ivdc.chinacdc.cn/cnic/

3.CDC. FluView, update for week ending December 21, 2019(Flu Rates Rising, Pediatric Deaths Double Compared to 2018: CDC)


本文首发:医学界儿科频道

本文作者:广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

责任编辑:章丽




责任编辑:蔡学森